Constituer un réseau de soins.
L’exemple des dispensaires du Pas-de-Calais
de la Belle Époque à la fin des années 1950

Paradoxalement, si la tuberculose a très largement reculé au vingtième siècle en Europe et en Amérique du Nord, l’efficacité des méthodes utilisées a été contestée. La question est complexe : sans doute faut-il prendre en compte le fait que ce combat s’est inscrit dans un processus plus vaste de développement du système de santé. C’est dans ce cadre que doivent être analysées la mise en place et les transformations d’un réseau de dispensaires dans le Pas-de-Calais de la Première Guerre mondiale aux années 1950. Durant cette période se mettent en place des structures élaborées qui contribuent à remédier aux faiblesses de l’équipement sanitaire du département.

La mise en place du réseau de dispensaires, de la veille de la Première Guerre mondiale à 1939

Les premières initiatives de la Belle Époque à la fin de la Première guerre mondiale

Au cours des années 1890 à 1914, les autorités administratives, politiques et médicales prennent conscience de l’ampleur de la mortalité liée à la tuberculose, jugée responsable d’environ un sixième de la mortalité globale du Pas-de-Calais. Il convient en outre de traiter 9 000 patients atteints par ce mal¹. Le concept de maladie sociale se précise simultanément. La tuberculose relève de cette catégorie mais c’est aussi le cas d’autres maux (par exemple l’alcoolisme) qui affectent le Pas-de-Calais. L’idée d’une lutte globale contre ces différents fléaux intéresse de plus en plus les conseillers généraux et le préfet. Un des principaux objectifs est d’améliorer l’accès aux soins. Pour une part importante de la population, les soins médicaux restent trop coûteux. Il faut donc créer des dispensaires qui doivent en particulier détecter la tuberculose et permettre un accès aux soins.

Le Pas-de-Calais entend en fait suivre l’exemple du Nord qui, grâce à Albert Calmette, a pris de l’avance : le premier dispensaire français, ouvert à Lille, est devenu un modèle. Son action apparaît relativement efficace : à la veille de la guerre, le département du Nord compte 5 dispensaires (à cette date, il n’y en a que 46 dans toute la France). Dans le Pas-de-Calais, seul Le Touquet, a mis en place un établissement de ce type. Le conseil général vote donc des crédits destinés à encourager d’autres communes à suivre cet exemple.

La guerre aggrave considérablement la gravité de l’épidémie et le ministère de l’Intérieur demande l’organisation dans chaque département d’un comité d’assistance aux réformés tuberculeux de guerre dont la mission pourra s’élargir après le conflit. Dans le Pas-de-Calais, ce comité est constitué en 1916. Pour assurer un premier financement, le préfet obtient l’autorisation de prélever une partie des crédits destinés à la création de dispensaires. Dans chaque arrondissement s’organise un comité local. Le préfet attire aussi l’attention du conseil général sur la loi du 15 avril 1916 relative aux dispensaires d’hygiène sociale. Ceux-ci doivent assurer l’éducation antituberculeuse, donner des conseils de prophylaxie et d’hygiène, organiser des consultations gratuites et des distributions de médicaments et faciliter l’accès aux sanatoria. Le ministère souhaite que les assemblées départementales acceptent le principe de la création de tels établissements. Celle-ci sera assurée après la guerre par le conseil général, les comités d’assistance aux militaires tuberculeux ou d’autres institutions. Dès septembre 1916, l’assemblée départementale accepte le vote de subventions permettant la construction et l’aménagement de dispensaires ainsi qu’une participation au paiement des honoraires des médecins.

L’organisation du comité d’hygiène sociale

Une fois la guerre terminée, le comité d’aide aux militaires tuberculeux, comme cela avait été proposé par l’État, « considéra que sa tâche devait se poursuivre mais en spécialisant moins son action et en l’étendant à tous les tuberculeux, quelle que soit leur origine. »² À la fin de l’année 1920, la décision est prise de constituer de nouveaux comités chargés d’étudier l’organisation d’un ou de plusieurs dispensaires dans chaque arrondissement. Ces comités existent à Calais dès novembre 1919 et à Saint-Omer dès novembre 1920. Leur mise en place est rapide à Béthune et à Arras. En février 1921 se constitue le comité de Boulogne-sur-Mer et les statuts du comité d’hygiène sociale sont votés le 28 du même mois. Rattaché à un comité national, le comité du Pas-de-Calais dispose en pratique d’une large autonomie et fait preuve d’un incontestable dynamisme.

Les dispensaires ne commencent à fonctionner qu’à la fin de l’année 1921, lorsque le conseil d’administration parvient à disposer de cinq visiteuses. La rareté de ce personnel représente un problème récurrent pour les dispensaires. Le comité a une très haute idée de ce que doit être le travail des visiteuses³ qui sont régulièrement couvertes d’éloges⁴, mais la modestie de leur salaire contribue beaucoup aux difficultés persistantes de recrutement ! Le comité intervient aussi dans le choix des médecins. En 1929, il affecte à Lens un médecin spécialisé ne recevant pas de clientèle : il s’agit du Dr Schaffner qui reçoit la mission d’améliorer le dispensaire existant et d’en créer de nouveaux⁵. À la fin des années 1920 et au début des années 1930, les comités locaux comptent nettement moins de membres dans l’intérieur des terres (70 membres à Arras et 45 à Lens) que dans l’Audomarois et sur le littoral (100 à Saint-Omer, 160 à Boulogne-sur-Mer et 210 à Calais). Le poids des hommes politiques est d’emblée important. Leur participation est parfois surtout honorifique mais c’est loin d’être un cas universel comme le montrent les exemples de Joseph Tillie ou d’Émile Basly qui installe un dispensaire modèle dans les locaux du bureau de bienfaisance de Lens. Ces notables permettent au comité de disposer de relais tant au niveau national (députés et sénateurs) que local (conseillers généraux et maires). Dans les années qui suivent, les comités locaux se transforment un peu. En 1938, il en existe 19.

Si les hommes politiques contrôlent encore plus étroitement le comité, les représentants des caisses d’assurances sociales sont désormais très présents.

La mise en place des dispensaires

En 1922, 4 dispensaires d’hygiène sociale sont ouverts à Arras, Boulogne-sur-Mer, Calais et Saint-Omer. Le développement de l’activité du comité dépend de ses ressources financières, ce qui le conduit à demander l’augmentation des subventions dont il bénéficie. En 1925, 5 dispensaires fonctionnent mais les nouveaux projets sont à l’arrêt. Deux difficultés majeures se présentent en effet : outre la difficulté de trouver des visiteuses, l’argent manque. Mais la situation va évoluer car, en 1926, le conseil général accepte d’augmenter fortement son aide.

La décision prise par l’assemblée départementale en 1928 d’ouvrir un sanatorium à Helfaut stimule la lutte antituberculeuse : le placement des malades, jusqu’alors assez problématique, est considérablement simplifié. L’année 1928 voit donc la construction de deux dispensaires supplémentaires (Desvres et Étaples) et l’ouverture de consultations volantes. En 1929 s’ouvrent les établissements de Bertincourt et de Bruay-en-Artois. Les problèmes financiers continuent cependant d’entraver la création de nouveaux centres. En 1930, le comité plaide différemment sa cause : jusqu’alors, les crédits ont été répartis au fur et à mesure de la création des dispensaires. Leur fondation, de ce fait, ne peut pas être rapide ni correspondre à l’ordre des urgences. Le comité propose un changement complet de méthode : les sommes versées par le département doivent rembourser un emprunt important permettant la réalisation méthodique d’un réseau de soins antituberculeux, comportant des services d’hospitalisation spécialisés et un nombre suffisant de dispensaires. Le combat contre la tuberculose pourrait ainsi être organisé de manière cohérente et concomitante à l’ouverture du sanatorium départemental (qui intervient en 1932).

Le conseil général accepte et accroît à nouveau son engagement financier. Le ministre de la Santé agrée par ailleurs le comité d’hygiène sociale et de lutte contre la tuberculose ainsi que les dispensaires en tant qu’organismes officiels relevant du département. Le préfet s’en félicite, cette solution dispensant le Pas-de-Calais de créer l’Office public d’hygiène sociale prévu par la loi du 15 avril 1916, solution plus onéreuse. Le ministère pose cependant une condition (qui fait d’ailleurs écho à des inquiétudes qui s’expriment au sein du conseil général) : l’action des dispensaires doit s’étendre à la lutte contre l’ensemble des fléaux sociaux, en particulier la mortalité infantile et les maladies vénériennes. Les dispensaires doivent donc devenir polyvalents. Pour le préfet, cela présente aussi l’avantage de désigner moins clairement comme tuberculeux ceux qui les fréquentent (on peut toutefois se demander si le regard porté sur les syphilitiques est nécessairement meilleur !).

Le comité est tout disposé à répondre à ces demandes. À la lutte contre la tuberculose et la syphilis doivent également s’ajouter les combats contre le cancer et la mortalité infantile : « La pratique du dispensaire antituberculeux ne vous a-t-elle pas d’ailleurs déjà démontré combien il était nécessaire d’avoir de larges vues à ce propos pour soulager et guérir les malades, pour préserver ceux que la contagion ou l’hérédité menacent, il est presque impossible de se cantonner rigoureusement dans la lutte contre une seule de ces maladies sociales. »⁶

Le rythme de création des dispensaires s’accélère : en 1932, 19 fonctionnent dans le Pas-de-Calais. Si l’équipement des zones urbaines et minières se poursuit (Bully-les-Mines), l’effort porte désormais sur la couverture des zones rurales jusqu’alors un peu délaissées : de nouveaux établissements ouvrent leurs portes à Audruicq, Auxi-le-Château, Frévent, Montreuil-sur-Mer, Vitry-en-Artois. En application des demandes ministérielles les nouveaux dispensaires ne sont pas exclusivement conçus pour l’accueil des tuberculeux mais permettent aussi les consultations de nourrissons. Le comité envisage la création d’un établissement par canton mais la crise économique et sociale de 1929 remet en cause cet objectif, l’État réduisant ses subventions.

La question présente dans le Pas-de-Calais un aspect particulier. Les caisses d’assurances sociales sont sensibles à l’action du comité qu’elles aident à partir de 1931. Le conseil d’administration du comité manifeste sa satisfaction, considérant que « cette collaboration intime entre les Caisses et notre Association est presque unique en France. »⁷ Les caisses d’assurances sociales couvrent près du tiers des dépenses de fonctionnement. Mais se pose le cas spécifique du bassin minier. Ce n’est pas une question secondaire : les assurés sociaux ne représentent alors dans le Pas-de-Calais que la moitié des salariés, les autres relevant des caisses de secours minières. Or celles-ci refusent de conclure un accord avec le comité parce qu’elles sont déficitaires en raison de la crise. Le comité souligne qu’il est très actif dans le pays minier où sont installés plus du tiers des dispensaires mais précise qu’il n’entend pas réduire son effort dans cette zone : la lutte contre la tuberculose doit être générale pour être efficace et, de plus, il « ne se reconnaît pas le droit de distinguer entre les différentes parties du département. »⁸

En 1936, 21 dispensaires fonctionnent dans le Pas-de-Calais, leur nombre n’évoluant plus depuis 1932. Les problèmes financiers persistant, le comité évoque le risque d’une fermeture de plusieurs établissements. Pour mieux souligner le caractère déplorable que présenterait une telle évolution, il utilise les statistiques qui doivent démontrer l’utilité de son action : « On peut dire qu’en 20 ans, pour la France entière, les décès par tuberculose ont diminué de 60 à 65 pour 100.000 habitants et pour le Pas-de-Calais de 100 à 105[…]ce sont vos dispensaires qui, dans une mesure des plus appréciables, ont contribué à cette diminution du nombre des décès par tuberculose. »⁹

Dans ce contexte, le conseil général vote le 6 novembre 1936 la création d’un Office d’hygiène sociale. Sa mise en place, prévue par la loi de 1916, fut pendant longtemps jugée superflue en raison de l’activité du comité. À partir du milieu des années 1930, l’État s’efforce cependant de mieux contrôler les organismes qui se chargent de la lutte antituberculeuse. L’Office entre en fonction le 1^er janvier 1937 : relevant clairement du domaine public, il reprend en charge le fonctionnement des dispensaires antituberculeux qui deviennent des organismes auxiliaires des services d’assistance. L’Office entend en outre créer un dispensaire dans chaque canton ou agglomération importante : il s’agit d’installer 23 nouveaux établissements et de recruter 86 infirmières visiteuses.

Les dispensaires en action

Le dossier 1271W198 conservé aux Archives départementales du Pas-de-Calais permet de suivre la montée en puissance des dispensaires pendant l’entre-deux-guerres¹⁰. Pour l’année 1924 est indiquée la fréquentation des établissements d’Arras, Béthune, Boulogne-sur-Mer et Calais telle qu’elle apparaît sur le tableau 2 ci-dessous.

L’activité des dispensaires est inégalement répartie. Il faut prendre en compte la taille des communes (Calais est la ville la plus peuplée du département) mais aussi, sans doute, les effets de la guerre qui sont encore sensibles : Boulogne-sur-Mer et Calais étaient situés loin du front et leur population a été moins bouleversée que celle des cités artésiennes. Les hommes adultes sont partout majoritaires parmi les malades suivis : à Arras, Béthune et Boulogne-sur-Mer, ils constituent approximativement entre 60 et 70 % de l’effectif global. Mais leur part est moindre à Calais où ils représentent 52,6 % du total.

En 1930, les dispensaires sont plus nombreux. Si l’on peut suivre l’évolution des établissements d’Arras, de Béthune, Boulogne-sur-Mer et Calais, il est également possible d’étudier ceux d’une ville tertiaire traditionnelle (Saint-Omer), de communes du bassin minier (Avion, Bruay-en-Artois, Hénin-Liétard) ou de ses marges (Carvin), d’un bourg rural (Bertincourt) et, sur le littoral, d’une ville essentiellement tournée vers la pêche comme Étaples.

Examinons d’abord, à partir du tableau 3, l’activité des dispensaires déjà ouverts en 1924.

Partout, l’activité s’accroît fortement : elle fait plus que tripler à Calais, elle décuple à Boulogne-sur-Mer (qui est de loin le centre le plus actif), est multipliée par 12 à Arras et presque par 15 à Béthune. Et les enfants représentent désormais une part très importante du travail des dispensaires (près de 46 % à Arras, de 44% à Béthune et Boulogne-sur-Mer). Calais, en revanche, se distingue à nouveau, la clientèle enfantine ne constituant que 15 % de l’ensemble.

Parmi les dispensaires qui ne fonctionnaient pas encore en 1924, on peut regrouper ceux qui sont situés dans le bassin minier ou sur ses marges.

Les hommes représentent une forte proportion des consultants, même si les enfants sont davantage présents à Avion. Les adultes de sexe masculin étaient-ils davantage susceptibles dans cette zone de contracter la maladie ? Ou, du moins, les autorités sanitaires le soupçonnaient-elles ?

Saint-Omer représente un cas de figure différent.

Si les femmes et les hommes sont en nombre équivalent, les enfants sont peu présents. Peut-être faut-il prendre en compte le faible taux de natalité de cette ville (qui constitue une exception dans le Pas-de-Calais).

Dans le bourg rural de Bertincourt (tableau 6), on constate une nette prépondérance des enfants parmi les consultants. Le décompte mensuel des consultants permet de suivre la rapidité de la montée en puissance de l’établissement.

L’exemple d’Étaples (tableau 7) est encore différent.

Dans cette ville tournée vers la mer, les enfants sont les plus nombreux des consultants (un peu plus de 36%) mais les adultes sont présents et les femmes, pour une fois, sont légèrement plus nombreuses que les hommes. Faut-il mettre ce fait en rapport avec la médiocrité de l’état de santé des femmes étaploises déjà signalée avant la Première Guerre mondiale ?¹¹

Suivre l’augmentation du nombre des consultants ne suffit pas pour comprendre l’activité des dispensaires. Le tableau 8 permet d’examiner plus en détail l’activité d’un établissement important, celui de Lens.

Les analyses médicales (tableau 9) figurent parmi les missions du dispensaire.

Cette activité est-elle efficace ? La classification des 700 sortants donne une amorce de réponse : près de 69% d’entre eux sont considérés comme n’étant plus tuberculeux (certains ne l’ont peut-être jamais été et il serait donc aventureux d’évoquer un taux de guérison aussi élevé), un peu moins de 3% n’ont pas été diagnostiqués, un peu plus de 28 % sont tuberculeux. Or, près de la moitié de ceux-ci (donc un peu moins de 14 % de l’ensemble des sortants) sont décédés. Les autres se répartissent entre une guérison « apparente », une autre forme de surveillance, le transfert à un autre dispensaire. Dans 11 cas, la trace du malade a été perdue.

Du déclenchement de la Seconde Guerre mondiale à la fin des années 1950, la résilience du réseau de dispensaires

Préserver le réseau malgré la guerre

L’entrée en guerre lui porte un premier coup. Jusqu’en septembre 1939, 23 établissements fonctionnent régulièrement. 15 maintiennent ensuite leur activité, les 8 autres n’ouvrant à nouveau leurs portes qu’en décembre grâce aux médecins locaux, à l’inspectrice d’hygiène adjointe et à une femme médecin du sanatorium d’Helfaut, Marie Fournier. Deux pavillons n’étant plus affectés aux tuberculeux, cette dernière remplace le médecin en charge du dispensaire de Boulogne-sur-Mer¹². Les chiffres disponibles pour le premier trimestre de 1940 présentés dans le tableau 10 ci-après permettent d’établir une sorte de bilan à la veille de l’Occupation.

Vichy s’intéresse aux dispensaires et s’efforce de renforcer le rôle des assistantes sociales (qui constituent les héritières des visiteuses) ou, le cas échéant, des infirmières et des secrétaires. L’inspecteur départemental de la santé dresse un nouvel état des lieux en juin 1941. L’invasion a évidemment représenté un choc supplémentaire pour le réseau de dispensaires mais les autorités françaises s’efforcent de rétablir son fonctionnement aussi rapidement que possible. Une partie des établissements (Ardres, Avion, Béthune, Bruay-en-Artois, Bully-les-Mines, Carvin, Frévent, Hénin-Liétard, Lens, Lillers et Outreau) poursuivent à peu près normalement leurs activités. D’autres sont plus ou moins endommagés : à Étaples, les réparations urgentes permettent la reprise de soins. À Arras, les locaux sont totalement détruits en mai 1940 et il faut les réinstaller dans un immeuble réquisitionné. Pour fonctionner, ce dispensaire utilise l’appareil de radiologie de Bertincourt, où les dégâts sont également importants. Une partie des locaux sont occupés par les Allemands. C’est parfois le cas à l’intérieur des terres (Hesdin, Vitry-en-Artois) et il est alors possible de trouver d’autres immeubles. Plus près du littoral, les réquisitions sont particulièrement nombreuses : Audruicq, Montreuil-sur-Mer et Desvres sont entièrement occupés et, dans ce dernier cas, l’appareil de radiologie est endommagé. Il faut donc rattacher ce secteur à celui de Boulogne-sur-Mer. Dans les deux grandes villes du littoral, la situation est particulièrement compliquée. Boulogne-sur-Mer fonctionne « au ralenti étant donné les conditions d’existence dans la zone côtière. » Le dispensaire de Calais est « en partie détruit, appareil de radio à remplacer. Même observation que pour Boulogne au sujet du fonctionnement. »¹³ Une des grandes difficultés est de trouver des médecins, une partie d’entre eux n’étant pas revenus dans le Pas-de-Calais. Le plus simple est de maintenir autant que possible l’organisation d’avant-guerre : dans le bassin minier et sur ses marges, le docteur Schaffner, seul ou en association avec un autre praticien, prend en charge les secteurs d’Avion, Carvin, Hénin-Liétard, Lens et Vitry-en-Artois. Mais il faut trouver d’autres solutions pour remplacer les médecins manquants : à Arras, un médecin-inspecteur adjoint s’occupe du dispensaire. À Béthune, un médecin militaire est mis temporairement à la disposition de l’Office. La situation est à nouveau plus tendue sur le littoral : à elle seule, Marie Fournier se charge des secteurs de Boulogne-sur-Mer, Desvres, Étaples, Montreuil-sur-Mer et Outreau.

Reconstruire les dispensaires et relancer leur activité

La poursuite des opérations militaires et les bombardements très violents que subit le Pas-de-Calais en 1943-1944 ne déstructurent pas durablement le réseau dont le préfet note dès mars 1945 que la réorganisation est activement poursuivie¹⁴. Dans son rapport consacré à l’année 1945, le directeur départemental de la santé indique que, sur les 23 établissements que compte théoriquement le Pas-de-Calais, 4 sont sinistrés : celui d’Étaples est entièrement démoli mais une construction provisoire est édifiée à partir de septembre. Pour qu’il puisse reprendre son activité, il faut trouver un appareil de radiologie. La situation est comparable à Desvres où le dispensaire a été « mis hors d’état par des pillards allemands »¹⁵. Là aussi, l’appareil de radiologie manque. Sont également sinistrés les établissements d’Outreau et d’Avion. Le budget départemental de 1946 prévoit un crédit d’un million pour rééquiper les dispensaires existants et en équiper de nouveaux.

Comme au lendemain de la Première Guerre mondiale s’exprime la volonté de renouveler l’équipement sanitaire du Pas-de-Calais. Le directeur départemental de la santé propose un plan d’ensemble : créer un nouveau dispensaire à Nœux-les-Mines doit soulager Béthune, Bruay-en-Artois et Bully-les-Mines. Dans l’ouest et le sud-est du département, la population accomplit de longs trajets pour gagner les établissements existants. Il n’est cependant pas forcément possible de multiplier les nouveaux dispensaires dans ces deux zones. Dans ces conditions, la généralisation du dépistage peut passer par l’organisation de consultations ambulantes : deux véhicules équipés conduiraient régulièrement les médecins phtisiologues dans les petits centres ruraux : l’un d’eux, basé à Boulogne-sur-Mer desservirait ainsi tous les 15 jours Fauquembergues, Guines, Marquise, Aire-sur-la-Lys, Berck-sur-Mer. Un tel service utiliserait des locaux existants, par exemple l’hôpital d’Aire-sur-la-Lys ou le sanatorium de Camiers replié à Berck-sur-Mer. Dans les bourgs, le projet pourrait dépasser la seule mission antituberculeuse et s’appuyer sur les petits centres de santé que la Croix-Rouge veut créer : ces constructions comporteraient des salles d’attente et de consultations, un déshabilloir, une petite salle pour l’hospitalisation temporaire, un cabinet de soins dentaires et un bureau pour l’infirmière. Des médecins spécialistes pourraient y tenir leurs consultations payantes, « ce qui mettrait à la portée immédiate de la population rurale un système complet de soins. »¹⁶

Si l’activité des dispensaires (cf. tableau n°11¹⁷) progresse fortement, la situation est loin d’être totalement satisfaisante. En 1946 et 1947, certains établissements (Audruicq, Avion, Desvres Frévent et Outreau) restent fermés. Plusieurs problèmes se conjuguent pendant la deuxième moitié des années 1940 pour entraver la concrétisation du projet présenté par le directeur départemental de la santé. Outre les destructions liées à la guerre, il faut prendre en compte les conséquences de plusieurs d’années d’interruption des travaux d’entretien dans des bâtiments dont l’état n’était pas nécessairement excellent avant le second conflit mondial. Les difficultés de la reconstruction pèsent sur le redressement du réseau de dispensaires. La solution peut parfois venir de l’application de la loi Marthe Richard¹⁸ : le département récupère à Arras et Bruay-en-Artois d’anciennes maisons de tolérance. Il est quelquefois possible d’aménager des locaux de substitution : à Berck-sur-Mer, la sécurité sociale accepte de financer leur aménagement à hauteur de 70 %.

Le problème le plus préoccupant est celui du personnel. En 1947, les médecins sont surchargés de travail et il apparaît presque impossible d’en recruter d’autres. En octobre 1948, le directeur départemental de la santé, décrivant l’équipement sanitaire de la région minière, insiste sur la nécessité de réagir : « ce sont seulement les malades atteints ou suspects de tuberculose qui seront dirigés vers le médecin phtisiologue […]. Ainsi sera évité l’extrême embouteillage des dispensaires du bassin par des quantités d’individus qui n’ont rien de tuberculeux ni même de pulmonaires, mais que les médecins des caisses de secours surchargés de travail adressent machinalement aux dispensaires pour s’en débarrasser […] à telle enseigne que les médecins des dispensaires ne peuvent creuser suffisamment leur diagnostic et faire œuvre de spécialistes […] »¹⁹

Un état nominatif des médecins en fonction dans les dispensaires publics et privés du département permet d’établir une sorte d’état des lieux au 1^er mai 1949. Un seul médecin est occupé à temps complet par les dispensaires qui n’emploient en tout que 12 médecins.²⁰ La question la plus préoccupante est cependant une fois de plus celle des assistantes sociales : le préfet note la gravité du problème dès le mois d’août 1945 et la situation s’aggrave encore en 1946 (cf. tableau 12²¹).

En 1946, l’effectif total est de 51 (40 assistantes sociales, 3 infirmières diplômées d’État et 8 secrétaires qui se chargent d’une partie du travail d’écriture) alors que, selon le directeur départemental de la santé, 60 assistantes sociales ou infirmières et 10 secrétaires seraient nécessaires pour assurer l’exécution à peu près normale du service. La situation évolue lentement les années suivantes d’autant que la jeunesse de ce personnel, qui se traduit par de nombreux mariages, explique aussi une certaine instabilité. Le conseil général offre des bourses aux élèves assistantes sociales, ce qui donne certains résultats, mais les embauches restent irrégulières.

Pour résoudre rapidement une partie des problèmes liés au sous-effectif chronique des dispensaires, le directeur départemental de la santé propose d’améliorer leur efficacité (le contexte s’y prête : l’augmentation de la productivité est alors une des préoccupations majeures de la France) en procédant en 1947 à l’achat d’automobiles pour certains établissements très actifs, pour ceux qui desservent les zones rurales où les transports en commun sont insuffisants et pour Boulogne-sur-Mer qui, étant donné le manque d’assistantes sociales, doit prendre en charge plusieurs secteurs. La motorisation se révèle une solution efficace et se poursuit les années suivantes : le budget de 1952 prévoit ainsi l’acquisition de nouvelles automobiles ainsi que « de 3 bicyclettes à moteur auxiliaire ; ces dernières seront mises à la disposition des assistantes exerçant dans les régions les moins accidentées ou dans les circonscriptions de faible dimension. »²² Un tableau simplifié de l’activité des dispensaires (cf. tableau 13²³) permet de montrer simultanément la rapidité de leur redressement après le second conflit mondial mais aussi ses limites.

L’augmentation du nombre d’examens radiologiques est la plus spectaculaire. De 1939 à 1945, elle atteint presque les deux tiers. De 1939 à 1948, elle fait plus que doubler (près de 105 %). L’examen radiologique est devenu la norme. L’évolution du nombre d’examens cliniques n’est pas tout à fait simultanée, ce qui révèle la surcharge de travail de l’immédiat après-guerre : de 1939 à 1945, ils ne progressent que de 29,9 % et leur nombre diminue en 1947. L’examen radiologique n’est alors plus systématiquement accompagné d’un examen clinique. Les mesures qui sont prises permettent ensuite un rééquilibrage de l’activité. Mais c’est le problème posé par les assistantes sociales qui apparaît le plus clairement : de 1939 à 1945, le nombre des visites décroît d’environ 18,5 %. S’il se redresse légèrement en 1947, l’année 1948 est marquée par une rechute et le recul par rapport à 1939 est encore de près de 16,5%.

Après la phase de reconstruction ou de réparation, la modernisation devient nécessaire. À partir du milieu des années 1950, il faut remplacer les appareils de radiologie dont beaucoup fonctionnent depuis les débuts des dispensaires. La plupart sont renouvelés au tournant des années 1950 et 1960. Le coût croissant de l’entretien est pris en compte mais aussi la sécurité. Pour le docteur Schaffner, « Si nous modernisons nos dispensaires, je pense également qu’avec des appareils radiographiques vous éviterez les désagréments très dangereux provoqués par le fonctionnement des appareils de radioscopie. Je vous engage vivement à inscrire ce crédit qui ne sera pas perdu pour la santé des habitants du département. »²⁴

Après un apogée qui correspond au début des années 1950, l’activité des dispensaires connaît un certain recul (cf. tableau 14²⁵).

Ce déclin de l’activité ne doit pas être exagéré. Il intervient après une nouvelle phase de croissance entre 1948 et 1951. Même en 1957, le nombre d’examens radiologiques et de visites reste supérieur au niveau atteint en 1948. Il n’empêche qu’un certain recul, sensible dès 1954, tend ensuite à s’accélérer : de 1951 à 1957, le nombre d’examens cliniques et radiologiques diminue de 16 %. L’évolution du nombre des visites d’assistantes obéit cependant à une chronologie relativement spécifique, qui dépend des difficultés plus ou moins grandes de recrutement et des moyens de déplacement disponibles. Dans ce cas, l’apogée est atteint en 1954 (+47 % par rapport à 1948) mais une certaine diminution (11 %) est également sensible entre 1954 et 1957.

Un rôle transformé ?

Si leur activité traditionnelle diminue quelque peu, les dispensaires reçoivent de nouvelles missions. En 1956, conformément à la loi du 5 janvier 1950, ils commencent à pratiquer les vaccinations par BCG²⁶. L’application de la loi n’a pas été rapide : il a fallu former les médecins et recruter des infirmières qualifiées. La montée en puissance du système est donc progressive. En 1956, trois centres fonctionnent à Arras, Béthune et Lens où trouver le personnel compétent apparaît plus simple. En 1957, un nouveau centre s’ouvre à Boulogne-sur-Mer.

L’efficacité du modèle des dispensaires antituberculeux semble si évidente qu’il peut être pensé comme un instrument de lutte efficace contre le cancer, qui fait alors des ravages croissants. Lors de la séance du 29 novembre 1955, Jean Bardol, conseiller communiste du canton de Samer, affirme que rien n’existe dans le Pas-de-Calais pour assurer la prophylaxie de cette maladie : « nous estimons qu’il faut envisager dans le Pas-de-Calais la création, non pas d’un centre, mais d’un réseau de dispensaires anticancéreux qui pourraient être consacrés au dépistage de la maladie. »²⁷ Cette proposition se heurte aux objections des médecins membres du conseil général. Ernest Schaffner, en particulier, détaille sa réponse : « le cancer est une localisation. Si vous avez un dispensaire antituberculeux, c’est parce que c’est une spécialité avec un spécialiste, si vous avez un dispensaire antivénérien, c’est parce que c’est une spécialité avec un spécialiste. Malheureusement, le cancer ne se présente pas, au point de vue symptômes, de la même façon. »²⁸ Il faudrait donc mettre en place un centre de dépistage avec tous les spécialistes et c’est plutôt le rôle des hôpitaux. Il convient en revanche de faire un travail d’information : au moindre symptôme, il est nécessaire de consulter le médecin ou un centre hospitalier.

Jean Bardol admet que la compétence du corps médical est plus étendue que la sienne dans ce domaine mais il affirme à nouveau la nécessité d’entreprendre une action de dépistage du cancer dans Pas-de-Calais. Selon lui, des dispensaires de ce type existent en URSS ou en Tchécoslovaquie et donnent d’excellents résultats.²⁹ « Nous faisons le dépistage antituberculeux dans nos écoles, pourquoi ne pourrait-on pas organiser pour la population, ces centres qui, avec des moyens spéciaux, permettraient de découvrir assez tôt ces symptômes que les médecins voient trop tard. »³⁰ Le préfet lui répond alors qu’il n’est pas possible de créer dans Pas-de-Calais un centre anticancéreux analogue à celui qui existe à Lille et qui exige des moyens énormes. En revanche, des consultations de dépistage pourraient être organisées dans le réseau formé par les centres hospitaliers existants, ce qui permettrait de disposer de spécialistes : « si les indications du dépistage étaient confirmées, les malades seraient dirigés vers le centre anticancéreux de Lille ».³¹

Ce débat se comprend mieux si l’on prend en compte que, depuis les années 1930, les structures hospitalières, qui, comme le précise le docteur Schaffner, sont sans doute plus adaptés au dépistage et aux soins du cancer, peinent à se développer, avant tout faute de personnel et de moyens. Avec la Cinquième République, la poursuite de la croissance et la fin des conflits coloniaux, la situation change assez radicalement en deux décennies : du fait de la progression des services hospitaliers, le dispensaire perd une grande partie de la place qu’il avait occupée dans le système de santé, ce qui accentue une évolution dont on a pu voir qu’elle s’était amorcée dès les années 1950. Dès lors, c’est un autre réseau, formé par les hôpitaux publics et les cliniques privées, qui constitue le nouveau cœur du combat sanitaire.

Le recul de la tuberculose dans le Pas-de-Calais n’est bien sûr pas seulement lié à l’action des dispensaires. Il est cependant évident qu’ils ont joué un rôle dans l’amélioration de l’offre de soins à destination des catégories populaires, dans un département où les médecins étaient proportionnellement moins nombreux qu’ailleurs. Le démarrage du système est facilité par la convergence entre l’initiative publique et la mobilisation des bonnes volontés privées, un certain nombre d’hommes politiques locaux se situant à l’interface entre les deux et sachant utiliser leur influence, qui n’est pas négligeable, pour assurer le succès de l’entreprise. Créer puis faire fonctionner un réseau de dispensaires représente en fait une tâche assez complexe : les besoins sont considérables et les moyens par nature toujours limités, dans un département qui, au cours de la période étudiée, doit se relever de la Grande Guerre, affronter une crise économique nettement plus grave que dans le reste du pays, supporter un second conflit mondial pendant lequel il subit une occupation très dure et fait partie des zones les plus bombardées de France avant d’effectuer une nouvelle reconstruction dans un climat social et politique parfois très tendu. Le Pas-de-Calais est loin, par ailleurs, de former un ensemble homogène : le bassin minier, les campagnes, le littoral, les villes à dominante bourgeoise (Arras et Saint-Omer) sont autant d’espaces différents présentant des difficultés spécifiques auxquelles il convient de s’adapter. L’effort entrepris est donc tout à fait réel et prend des formes multiples. Pendant l’Occupation, le dévouement dont font preuve les personnels permet ainsi à l’essentiel du réseau de continuer à fonctionner jusqu’à la Libération, y compris dans une ville comme Boulogne-sur-Mer pourtant en proie à d’incessantes attaques aériennes. L’efficacité des dispensaires est accrue par leur intégration dans un réseau plus vaste qui se structure à partir des années 1920 et qui englobe le préventorium de Camiers, le sanatorium d’Helfaut et les établissements hospitaliers généraux. Si, à partir des années 1950, la place tenue par les dispensaires décroît évidemment, cela ne doit pas faire oublier le rôle qu’ils ont joué et peuvent quelquefois encore jouer. En janvier 1966, Ernest Schaffner, au cours d’une de ses dernières interventions dans le cadre du conseil général, peut se lancer dans une défense et illustration des dispensaires, soulignant la variété des tâches accomplies, en particulier dans les zones où la situation sanitaire et sociale est fragile : « Depuis 40 ans, nous avons acquis dans le département une organisation parfaite en dispensaires qui sont d’ailleurs devenus, pour la plupart, des dispensaires polyvalents. On s’y occupe évidemment des affections pulmonaires, mais aussi des affections cardiaques et des maladies de la peau et des muqueuses. Il y a encore des services pour les enfants, les nourrissons, les prématurés. On y pratique l’hygiène mentale des adultes, l’hygiène mentale infantile, les consultations pour alcooliques, la surveillance des délinquants juvéniles, la surveillance des personnes en liberté conditionnelle. Je citerai encore le service social d’aide aux Nord-Africains. Voilà ce qu’on appelle un dispensaire polyvalent. Ce genre d’établissement revêt une grande importance dans le bassin minier. »³²

Annexes

Deux tableaux illustrant le recul de la mortalité liée à la tuberculose dans le Pas-de-Calais

Nombre de décès par tuberculose pour 100 000 habitants

Nombre de décès liés à la tuberculose et nombre total de décès dans le Pas-de-Calais (1936-1958)

Notes

1. Sur les débuts de la lutte antituberculeuse dans le Nord et le Pas-de-Calais, voir Philippe Roger, La lutte contre la tuberculose dans les départements septentrionaux avant 1914, Revue du Nord, 2017, 420, p. 413-431.
2. Bulletin de 1927 du comité d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, AD Pas-de-Calais, BHB 1781, p. 3.
3. Les infirmières visiteuses apparaissent pendant la Belle Époque. Elles ont pour mission de diffuser auprès des tuberculeux et de leurs familles un certain nombre de conseils qui doivent leur permettre de mieux lutter contre la maladie et de prévenir la contagion.
4. Rapport de l’inspectrice sur le travail des dispensaires, Bulletin de 1933 du comité d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, AD Pas-de-Calais, BHB 1781, p. 15.
5. Cf. Roger Philippe, Ernest Schaffner homme politique et maire de Lens, Gauheria, 2013, 87, p. 39-68 et Ernest Schaffner entre médecine, administration et politique », Gauheria, 2016, 96, p. 25-54.
6. Rapport du conseil d’administration du 17 juin 1931 évoquant l’action menée en 1930, Bulletin de 1932 du Comité d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, AD Pas-de-Calais, BHB 1781, p. 18.
7. Rapport moral du conseil d’administration, Bulletin de 1933 du comité d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, AD Pas-de-Calais, BHB 1781, p. 3-4.
8. Rapport moral du conseil d’administration, Bulletin de 1934 du comité d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, AD Pas-de-Calais, BHB 1781, P. 5.
9. Rapport moral du conseil d’administration, Bulletin de 1936 du Comité d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, AD Pas-de-Calais, BHB 1781, p. 5-6.
10. Les tableaux n°2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10 ont été réalisés à partir de ce dossier.
11. Conseil départemental d’hygiène, Rapport sur les communes à forte mortalité du Pas-de-Calais, 1908-1909-1910 27, Archives départementales du Pas-de-Calais, M4400, p. 17.
12. Le médecin-directeur d’Helfaut à la préfecture du Pas-de-Calais, AD Pas-de-Calais, 1940, 1271W331/1.
13. L’Inspecteur départemental de la santé, Arras, AD Pas-de-Calais, 1940, 1271W331/1.
14. Rapport mensuel d’information, période du 1^er au 31 mars 1945, AD Pas-de-Calais, 9W17.
15. Rapport du directeur départemental de la santé du Pas-de-Calais, session extraordinaire du 11 mars 1946, 18, AD Pas-de-Calais, 50W4, p. 18.
16. Rapport du directeur départemental de la santé consacré à l’année 1945, p. 21, AD Pas-de-Calais, 50W4.
17. Office départemental de la santé publique, section antituberculeuse, budget primitif de 1947, AD Pas-de-Calais, 50W5.
18. La loi Marthe Richard du 13 avril 1946 impose la fermeture des maisons closes.
19. Le directeur départemental de la santé à monsieur l’inspecteur divisionnaire directeur départemental de la santé du Nord, notes concernant les plans d’équipement hospitalier de la région minière, 8 octobre 1948, AD Pas-de-Calais, 1271W238. 
20. État nominatif des médecins à temps complet et à temps partiel en fonction au 1^er mai 1949 dans les dispensaires publics et privés du département, AD Pas-de-Calais, 1W47396.
21. Pour le nombre d’assistantes sociales, on peut se référer aux budgets primitifs du département, AD Pas-de-Calais, 50W5 et 50W14.
22. Projet de budget primitif de 1952, rapports et délibérations du conseil général, AD Pas-de-Calais 50W16, p. 184.
23. Rapports du directeur départemental de la santé pour les années 1947 et 1948, AD Pas-de-Calais, 50W10 et 50W12.
24. Séance du 20 octobre 1958, rapports et délibérations du conseil général, p. 57, AD Pas-de-Calais, 452/200.  Le docteur Schaffner est sans doute d’autant plus sensible au danger que représentent les radiations pour le personnel médical que lui-même est atteint de radiodermite. Au cours de sa carrière, il effectue un grand nombre d’examens radiologiques (5.800 pour la seule année 1930) sans bénéficier initialement d’une protection particulière. Il doit donc subir sa première opération en 1944. En 1955, il en est à sa dix-septième.
25. Rapports du directeur départemental de la santé pour les années 1951, 1954, 1956 et 1957, AD Pas-de-Calais, 50W18, 50W27, 50W33, BAP 452/200.
26. BCG est un sigle signifiant vaccin Bilié de Calmette et Guérin.
27. Séance du 29 novembre 1955, rapports et délibérations du conseil général, AD Pas-de-Calais, 50W28, p. 62.
28. Id., p. 67-68.
29. Jean Bardol est un admirateur constant des réalisations soviétiques. Cf. Roger Philippe, « Les enjeux départementaux des questions de politique nationale et internationale : l’exemple des débats du conseil général du Pas-de-Calais de 1945 à 1958 », texte disponible sur le site HAL Archives ouvertes.
30. Séance du 29 novembre 1955, rapports et délibérations du conseil général, p. 68, AD Pas-de-Calais, 50W28.
31. Idem, p. 70.
32. Séance du 17 janvier 1966, rapports et délibérations du conseil général, p. 128-129, AD Pas-de-Calais, 21W45.