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Chapitre 2.
L’aide à domicile : l’étau d’une puissante régulation tutélaire

Introduction

S’intéresser au care renvoie à des difficultés méthodologiques soulevées par différents auteurs. Ainsi Laville (2008 : 1) souligne-t-il qu’il « convient d’abord de relever le biais méthodologique repérable dans un ensemble de recherches qui se concentrent sur l’externalisation du travail domestique en le confondant avec la construction d’un marché. Par la sélection des données qu’elle cautionne, l’assimilation entre la délégation des tâches domestiques et leur marchandisation occulte une partie des phénomènes économiques empiriques. Il convient donc de formuler un projet scientifique plus ouvert à la diversité des logiques d’action et des prestataires ». La distinction établie par Laville (2010b) entre services ménagers et services de soins fait écho aux travaux de Devetter, Jany-Catrice et Ribault (2009). Leur analyse scinde ce « secteur » en différentes catégories. S’appuyant sur des travaux de la DARES (Clément-Ziza, 2008), ils situent la nature des activités selon une double échelle : le caractère fragile et dépendant des publics bénéficiaires d’une part, le niveau d’intimité de la prestation au domicile du bénéficiaire d’autre part.

En privilégiant la notion de publics fragiles et dépendants, nous serons conduits à nous intéresser aux activités spécifiques qui en découlent, par opposition à d’autres activités qualifiées de services de confort. Tout au long de notre comparaison, et malgré des cadres réglementaires nationaux voire régionaux qui essaient d’introduire des distinctions, l’analyse de l’aide à domicile en tant que secteur d’activité spécifique se heurtera à la difficulté de caractériser la nature de l’activité. C’est la raison pour laquelle nous avons privilégié la situation spécifique des publics, considérés comme des personnes « dépendantes », en fonction de différents critères présentés dans les RI Achats des deux territoires comparés. La dépendance est qualifiée de risque chronique, et les réponses publiques à son égard se situent au carrefour des politiques sociales et de santé. On évoquera le quatrième risque en France, du point de vue des politiques de protection sociale, après les risques liés à la maladie, à la perte d’emploi, ou à la fin de la période active. On parlera en Espagne du quatrième pilier de l’État providence (après le système de santé, le système éducatif, et le système des retraites), à travers la loi de 2006 portant sur la Promotion de l’autonomie personnelle et l’attention aux personnes en situation de dépendance.

L’évolution du secteur de l’AD est-elle le fruit d’un travail politique associant acteurs privés et publics, parfois réunis au sein d’arènes communes ? Les communautés sectorielles repérées reflètent-elles une hybridation de modèles, influencée par l’antériorité d’un service public, et l’avènement récent d’opérateurs purement marchands ? Comment l’espace domestique se situe-t-il, à travers le rôle et l’intervention des familles, dans le déploiement d’un nouveau secteur marchand ? Dans le prolongement de nos hypothèses principales, nous postulons que le travail politique est ici très fortement conditionné par les régimes d’État providence, et les choix publics assumés par les échelons territoriaux régionaux, voire infrarégionaux, en matière de prise en considération du vieillissement des populations. Les évolutions dans le sens d’une marchandisation des prestations devraient se traduire par des combats de valeurs, entre garants du service public, intérêts mercantiles, et appel au registre solidariste. Les acteurs issus de l’ESS (coopératives, fondations, associations) pourraient être traversés par ces combats, à la fois au nom de la fidélité à l’action publique qui les a légitimés, d’un pragmatisme adaptatif aux logiques marchandes qui se développent, et du principe de solidarité dans lequel ils puisent leur identité première. Ceci dans une configuration où le secteur de l’AD peut sembler flou dans sa définition même, tiraillé entre une justification par les soins et le soupçon de glissement vers des prestations de confort, mais toujours à la confluence du puissant secteur de la santé. Les jeux d’acteurs qui l’agitent et ses réseaux extra-sectoriels pourraient en témoigner.

Un cadre réglementaire qui se cherche

En Communauté autonome basque : un corpus juridique ambitieux mais non stabilisé

La loi espagnole sur la dépendance de 2006

La notion de dépendance est amenée dans une loi espagnole (loi 39/2006 du 14/12/2006), de Promotion de l’autonomie personnelle et d’attention aux personnes en situation de dépendance, dénommée « loi de dépendance ». Cette loi se donne pour objectif de garantir, de la part de l’administration générale de l’État espagnol, et avec la collaboration de toutes les administrations publiques, un contenu minimum de droits pour tous les citoyens espagnols quel que soit le territoire de l’État espagnol. Elle pose le principe d’une collaboration des services sociaux et sanitaires pour les prestations de services aux usagers. La participation du tiers-secteur dans la réalisation des services et prestations y est mentionnée. Si la loi pose le principe d’une protection minimale établie par l’administration générale de l’État, elle donne la possibilité à chaque Communauté autonome d’envisager une part additionnelle, et aux entités locales d’y participer en fonction des équilibres établis avec leurs Communautés autonomes en matière de normes et de réglementation. Cette loi établit une distinction entre un catalogue de services et des prestations économiques. Dans la première catégorie, sont mentionnés les services de prévention de la dépendance, le service de téléassistance, le service d’aide à domicile sous ses deux formes (attention aux besoins ménagers et soins personnels), le service de centre de jour et de nuit, le service d’attention résidentielle.

Les prestations économiques relèvent de trois possibilités. La PECE est une prestation économique pour une attention dispensée par l’entourage familial qui vient soutenir des non professionnels : elle est qualifiée d’exceptionnelle. La PEAP est une prestation économique d’assistance personnelle avec obligation de contractualiser les services d’un assistant personnel, ceci pour faciliter aux bénéficiaires l’accès à l’éducation ou au travail, ou à une vie plus autonome dans l’exercice des activités basiques de la vie quotidienne. La PEVS est une prestation économique liée au service, soit une forme de compensation au bénéfice de personnes ayant droit à un service d’attention ou de soin au regard de leur degré et niveau de dépendance, mais ne pouvant y accéder temporairement1.

La loi pose le principe de trois degrés de dépendance (chacun se divisant en deux niveaux), laissant aux Communautés autonomes le soin de déterminer les organes valorisant la situation de dépendance (et donc la spécification du type de soins et d’attentions correspondants). Enfin, la loi pose le principe d’un financement du système par l’administration générale de l’État, avec le concours des Communautés autonomes, l’apport annuel des Communautés autonomes devant être au moins égal à celui de l’administration générale de l’État. Notons aussi que le principe d’une participation des bénéficiaires au coût des prestations est posé, en tenant compte de leur capacité économique. Un décret-loi du 13/07/20122, lié à des mesures anti-déficit, a introduit une réforme de cette loi se traduisant notamment par des coupes dans les prestations, une augmentation de la part contributive des bénéficiaires (co-paiement), la fin du paiement par l’État des cotisations à la sécurité sociale pour les aidants familiaux non professionnels, ainsi que la simplification du barème de valorisation de la dépendance.

La loi basque des services sociaux de 2008

Face à ce cadre juridique national spécifique à la dépendance, la Communauté autonome basque dispose d’une loi-cadre générique en matière de services sociaux, dite « loi des services sociaux » (loi 12/2008 du 05/12/2008).

Cette loi s’ancre dans le cadre légal de la Constitution de 1978 qui attribue à la Communauté autonome basque une compétence exclusive en matière d’assistance sociale. Elle fait suite à différentes lois sur les services sociaux, édictées entre 1982 et 1996. Le texte de 20083 considère que depuis 1996, le contexte social a évolué pour différentes raisons : une conjoncture économique très favorable, avec une croissance soutenue du PIB au-dessus des moyennes européennes, et des taux moyens de chômage proches du plein-emploi technique ; la transformation des modes de vie avec une plus grande insertion des femmes dans le marché du travail ; une augmentation des besoins pour répondre à des situations de vulnérabilité, d’exclusion et de pauvreté touchant différents publics (les jeunes, les femmes, les migrants, les personnes âgées).

Dans ce contexte, le système basque de services sociaux se définit comme un authentique pilier de l’État providence, dans sa configuration de responsabilité publique et de couverture universelle, destiné à toute la population. Le texte précise dans son exposé des motifs, qu’en raison de la nature de plus en plus complexe et plurielle des situations, « on constate la nécessité de renforcer la collaboration avec le tiers-secteur, le support des réseaux informels d’appui, la promotion de la participation organisée des personnes affectées elles-mêmes, la configuration d’espaces de coopération et de coordination entre systèmes (socio-sanitaire, socioprofessionnel, sociohabitationnel, socioéducatif, sociojudiciaire, socioculturel, etc.) ». En matière de coopération et de coordination, une mention spéciale détache l’espace sociosanitaire, par la mise en place d’un Conseil basque d’attention sociosanitaire reposant sur la coordination entre le système basque de services sociaux et le système basque de santé. La loi définit ainsi le catalogue des prestations et services qui s’intègrent dans le Système basque des services sociaux, en spécifiant la portée du droit subjectif et en garantissant que l’implantation de ce catalogue touchera toute la Communauté autonome. Le service d’aide à domicile est classé dans la catégorie des services sociaux d’attention primaire, tandis que les centres de jour et les centres résidentiels sont considérés comme des services d’attention secondaire.

En complément de ce catalogue, il est fait état de l’élaboration ultérieure d’un portefeuille des services et de prestations devant préciser, pour les services, leurs caractéristiques, leurs modalités, leurs objectifs, les conditions d’accès ou de suspension, et pour les prestations économiques, leur dénomination, leurs objectifs, leur montant, les conditions d’accès ou de suspension. Ce portefeuille de prestations et services non élaboré en 2008 fit l’objet de versions provisoires (la dernière datant de 2012), mais aucune d’entre elles n’avait été encore adoptée en début 2014.

En Pays basque français : un cadre national questionné

Devetter, Jany-Catrice et Ribault (2009) indiquent que la notion française de services à la personne est récente. Liée au Plan Borloo4 de 2005, cette catégorie a été identifiée par l’État comme une source d’emplois potentiels qu’il s’agissait d’encourager, notamment par des incitations fiscales de nature à développer la demande de services. Selon eux, la création de cette catégorie relève d’un coup de force politique qui a consisté à imposer dans l’opinion publique l’existence d’un secteur d’activité à part entière, alors qu’il couvre en réalité un univers très hétéroclite.

La loi pour le développement des services à la personne de 2005

La loi du 26/07/2005 relative au développement des services à la personne et à diverses mesures en faveur de la cohésion sociale, concerne en effet aussi bien l’aide à domicile pour les personnes âgées, que le soutien scolaire, le jardinage ou l’assistance informatique. Considérant que ce secteur était de nature à recéler un gisement de 500 000 emplois en trois ans, l’enjeu était alors de libérer les conditions favorisant un tel potentiel de croissance. Cette loi s’est traduite par l’adoption de deux mesures qui ont eu un impact sur le développement des services d’aide à domicile. D’une part, un régime d’agrément par l’État des structures (associations, entreprises, mais aussi les CCAS/CIAS) œuvrant dans le secteur des services à la personne, leur permettant de bénéficier d’un certain nombre d’avantages fiscaux et d’être exonérées des cotisations patronales de sécurité sociale sous certaines conditions. D’autre part, la création du chèque emploi – service universel (CESU).

Le principe de l’agrément permit initialement de distinguer deux catégories de structures : celles intervenant auprès de publics dits vulnérables, dont l’activité concernait la garde des enfants, l’assistance aux personnes âgées ou handicapées, ou d’autres personnes ayant besoin d’une aide personnelle à leur domicile ; celles consacrant leurs activités à des tâches ménagères ou familiales pour tout public à leur domicile, et souhaitant disposer d’avantages fiscaux et d’exonérations de contributions sociales. La procédure faisait intervenir deux types d’agrément (« simple » et « qualité »), l’agrément « qualité », attribué selon des critères fixés par voie réglementaire, étant exigé pour tout opérateur (qu’il soit privé, associatif ou public) intervenant auprès des personnes considérées comme vulnérables. En vertu de l’application d’une directive européenne de 2006, l’agrément simple fut supplanté par une simple déclaration devant être déposée auprès des services de l’État.

La loi précise en outre trois modalités pour l’exercice de l’activité. Une activité dite mandataire, par le placement de travailleurs auprès de personnes physiques qui en assument le statut d’employeur, une structure intermédiaire réalisant pour le compte de l’employeur les tâches administratives requises. Une activité dite prestataire, par la mise à disposition à titre onéreux, de personnes salariées de la structure employeuse. La consommation directe des services par le bénéficiaire, soit l’emploi direct. La loi prévoit un taux minoré de TVA (5,5 %) et une exonération des cotisations sociales pour les employeurs agréés. La fiscalité est également avantageuse pour les bénéficiaires du service qui peuvent déduire 50 % des dépenses engagées de leurs impôts sur le revenu. Le CESU quant à lui permet de déclarer et de rémunérer des salariés en emploi direct, mais aussi de payer tout ou partie des prestations réalisées par les structures agréées.

Cette loi de 2005 dont l’objet était de développer un secteur d’activité générateur d’emplois vint se greffer sur un champ réglementaire déjà très fourni, en matière de prise en charge de la dépendance.

Les différentes lois relatives à l’action sociale, intégrées dans le Code de l’action sociale et des familles

Les lois du 07/01, 22/07 et 29/12/1983, puis du 06/01/1986, sur la décentralisation (Acte I), ont établi un partage de compétences entre l’État et les Départements. Les Conseils généraux sont ainsi compétents pour autoriser les établissements et services dont le fonctionnement relève d’un financement par l’aide sociale, l’État restant compétent lorsque le financement du fonctionnement des structures relève de l’Assurance-maladie.

La loi du 24/01/1997 crée la Prestation spécifique dépendance (PSD) et instaure une coordination de la prise en charge entre les Départements et l’État ; la loi du 20/07/2001 remplace cette prestation spécifique par l’Allocation personnalisée de l’autonomie (APA), entièrement financée par l’État. La loi du 02/01/2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, insérée dans le Code de l’action sociale et des familles, réaffirme le droit des usagers, l’obligation des établissements et services d’apporter une offre de qualité et de respecter des règles d’éthique. Depuis cette loi, et dans le prolongement de l’acte II de la décentralisation, tous les Départements sont dans l’obligation d’établir un schéma gérontologique pour cinq ans, qui analyse la situation de l’existant, l’évolution démographique et les perspectives de développement.

Les lois du 28/03/2003 et du 13/08/2004 marquant l’Acte II de la décentralisation, viennent consacrer le Département en tant que chef de file de l’action sociale (dont l’action gérontologique, ce qui vaut aux Conseils généraux d’assumer dès lors la charge financière de l’APA).

La loi du 30/06/2004 crée la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour financer la dépendance au plan national, avec un lieu unique rassemblant les moyens mobilisables par l’État et l’Assurance-maladie.

La loi du 21/07/2009 portant réforme de l’hôpital, relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) impacte l’organisation de l’offre médico-sociale sur les territoires ; la création de l’Agence régionale de santé (ARS) à qui est confiée la mission de pilotage de l’offre sanitaire et médico-sociale, vient modifier l’organisation territoriale du pilotage de l’action gérontologique, puisque les schémas gérontologiques départementaux doivent être en concordance avec le Schéma régional de l’organisation médico-sociale (SROMS).

Il ressort du contexte réglementaire français en matière de dépendance une mise en tension entre deux orientations politiques. D’une part, la volonté de développer au plan national un secteur d’activité économique en tant que gisement d’emplois potentiels, au moyen notamment d’incitations et d’allégements fiscaux touchant tant les structures fournissant les services que les personnes bénéficiaires. D’autre part, la nécessité de coordonner et de réguler l’offre de services sur les territoires, à partir d’un schéma départemental s’appuyant sur une évaluation des besoins, sous la houlette des conseils généraux qui fonctionnent selon un régime d’autorisation dans le cadre d’appels à projets, et assument la charge de financement public du secteur.

Cette double orientation pourrait trouver une voie de résolution à travers le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, présenté et adopté en première lecture le 17/09/2014, et finalement voté l’année suivante. Quelques principes posés dans ce projet de loi peuvent être soulignés. La revalorisation et l’amélioration de l’APA à domicile, afin de diminuer le reste à charge à payer par les bénéficiaires. La refondation des services d’aide à domicile, de manière à remédier au double régime d’agrément (État) et d’autorisation (Conseil général) en facilitant l’accès au régime d’autorisation par une dispense de procédure d’appel à projets. La permission donnée à titre expérimental aux services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) d’opter pour un mode d’organisation intégratif, de façon à rapprocher l’aide et le soin et de répondre à l’ensemble des besoins des personnes âgées.

Un secteur émergent en butte à une diversité d’opérateurs

En Communauté autonome basque : entre service professionnel et prestations économiques

En raison des dispositions figurant dans la loi étatique de la dépendance, déclinées ensuite au sein de la Communauté autonome basque, il est nécessaire de situer l’aide à domicile au sein de l’ensemble des services et prestations économiques facilitant le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Selon la loi des services sociaux de la Communauté autonome basque, les Services d’assistance à domicile (SAD), qualifiés de services d’attention primaire, sont de compétence municipale. Si la plupart des municipalités font appel à des tiers prestataires (entreprises privées, associations, fondations, coopératives), certaines ont fait le choix d’assumer directement le service en s’appuyant sur du personnel municipal.

Étant donné le choix laissé aux bénéficiaires et à leurs familles d’opter pour le service professionnel pris en charge par la municipalité, et/ou l’une des trois5 formes de prestations économiques, ces dernières doivent être intégrées dans le champ de la réflexion, afin de déterminer la volumétrie représentée par le service professionnel au regard de l’ensemble des moyens publics dégagés pour favoriser le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Les quelques chiffres qui suivent nous rappellent que le service professionnel d’aide à domicile (SAD) ne constitue pas la modalité la plus sollicitée par les bénéficiaires, en Communauté autonome basque, comme pour l’ensemble de l’Espagne.

Tableau 3 - Nombre de bénéficiaires pour les services et prestations économiques en matière de dépendance en Communauté autonome basque et en Espagne
Tableau 3. Nombre de bénéficiaires pour les services et prestations économiques en matière de dépendance en Communauté autonome basque et en Espagne.

Ce tableau indique pour les deux échelons territoriaux la très grande part de la prestation économique destinée aux familles (PECE) dans la prise en charge de la dépendance. Globalement en Communauté autonome basque, la part relative de bénéficiaires du service professionnel d’aide à domicile n’atteint pas 10 % des bénéficiaires totaux touchés par l’ensemble des services et prestations offerts en matière de dépendance. Il convient de relever également la part relative de bénéficiaires de la prestation d’assistance personnelle (PEAP) plus importante en Communauté autonome basque que dans le reste de l’Espagne. 87 % des bénéficiaires totaux de l’Espagne sont situés en Communauté autonome basque. Cette particularité est à souligner, car 90 % de cette population basque bénéficiaire de la PEAP en 2013 se trouvait localisée dans la province du Guipuzcoa6. Nous verrons ultérieurement que les personnes intervenant à domicile dans le cadre de la PEAP peuvent être des travailleurs indépendants, mais également des salariés d’entreprises. C’est pourquoi, en plus du service professionnel de service à domicile (SAD) relevant de la modalité spécifique définie par les lois espagnole et basque, nous nous intéresserons également aux entreprises qui interviennent à domicile dans le cadre de cette PEAP, étant donné le principe de contractualisation entre le bénéficiaire et le prestataire (à travers un contrat de travail en bonne et due forme) qui garantit une intervention de nature professionnelle.

En Pays basque français : l’entrée en scène perturbante de nouveaux acteurs privés

Le secteur de l’aide à domicile peut prendre appui sur les trois formes autorisées par la loi de 2005 en France, soit l’emploi direct, le service mandataire ou le service prestataire. Mais en amont de ces différentes possibilités, se situe l’intervention publique permettant de financer le service pour les personnes âgées dépendantes à travers l’APA. L’APA constitue aujourd’hui la principale ressource finançant ce service, mais elle n’est pas la seule. Si elle couvre en partie les besoins pour les catégories de public les plus dépendantes7, elle est complétée par les contributions des caisses de retraite pour les catégories moins dépendantes, ainsi que par les mutuelles dans des situations spécifiques, ou directement par le Conseil général pour les publics bénéficiaires de l’aide sociale. Il est important de spécifier que l’APA est une allocation personnalisée dont le montant, calculé en fonction d’un niveau de dépendance et des ressources de la personne âgée dépendante8, aide à la prise en charge selon différentes modalités : maintien à domicile ou hébergement dans un établissement9. Nous distinguons donc dans les données à notre disposition, la part de l’APA destinée à des bénéficiaires maintenus à domicile de celle destinée à des personnes résidant en établissement. L’évolution de l’APA en France entre 2002 et 2011 indique une très forte progression du nombre de bénéficiaires pour le maintien à domicile. Avec un doublement du nombre de bénéficiaires en neuf ans, on constate que la part concernée par le maintien à domicile est largement majoritaire en 2011 (plus de 60 % des bénéficiaires totaux de l’APA).

Une classification des opérateurs professionnels intervenant dans le département en matière d’aide à domicile doit prendre en compte la double démarche d’homologation : l’agrément faisant intervenir l’État à travers son antenne déconcentrée, et l’autorisation délivrée par le Conseil général.

La DIRECCTE considérait qu’il existait près de 330 structures actives dans le département des Pyrénées-Atlantiques, fin 2013. 113 d’entre elles étaient agréées pour intervenir auprès de populations vulnérables, parmi lesquelles 53 associations, 32 organismes publics (CCAS et CIAS), et 28 entreprises. En 2012, le Conseil général des Pyrénées-Atlantiques dénombrait 50 structures autorisées, dont 46 habilitées à l’aide sociale. Toutes les structures autorisées en 2013 étaient des établissements publics (CCAS/CIAS) ou des associations. Notons qu’en 2005, avant la mise en place du principe des agréments, il n’existait que 25 structures autorisées dans le département des Pyrénées-Atlantiques. Entre 2005 et 2013, 88 nouvelles structures ont donc fait l’objet d’un agrément, parmi lesquelles 27 autorisées par le Conseil général. Ces 113 structures sont habilitées pour intervenir auprès des personnes âgées dépendantes, mais les structures autorisées par le Conseil général relèvent d’un système de tarification imposé par la collectivité départementale, en fonction d’un contrôle ex ante de leur budget de fonctionnement (cf. RI Financement, infra).

L’action publique, au cœur d’objectifs politiques contradictoires

Tout comme pour le secteur de l’IAE, et pour des raisons différentes, le cadre conceptuel défini par Jullien et Smith (cf. Introduction) a supposé quelques adaptations qui tiennent compte de la spécificité du secteur de l’AD.

Le Rapport institué (RI) Achat couvrira l’organisation en place dans les deux territoires, orchestrée par l’action publique, pour déterminer, reconnaître et valoriser le niveau de dépendance des publics, et par là même permettre une ouverture de droits à différentes prestations ou différents services dont l’aide à domicile. L’aide à domicile sera donc comprise en tant que réponse déployant une organisation marchande ou quasi-marchande, sur la base de prescriptions publiques ouvrant un régime de droits pour des prestations spécifiques. Le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes se situera comme l’une des réponses possibles trouvant sa place à l’extrémité d’une échelle de situations graduées, selon un continuum faisant apparaître à l’autre extrémité de l’échelle l’hébergement dans des centres spécialisés10, avec des situations intermédiaires11.

Le Rapport institué (RI) Salarial détachera deux types d’emplois :

  • ceux relevant de structures professionnelles d’une part, couvrant l’essentiel de notre analyse pour les deux territoires comparés ;
  • ceux intervenant selon la modalité de l’emploi direct, sous une forme légale ou illégale (ce qui nous conduira à mettre en évidence la réalité d’un marché parallèle), pour autant que ces emplois soient rendus possibles par des prescriptions publiques relevant du RI Achat.

Le Rapport institué (RI) Financement désignera deux catégories de ressources : d’une part, les ressources financières des structures professionnelles réalisant les prestations et services ; d’autre part, les ressources correspondant aux prestations économiques, d’origine publique et privée, mobilisables par les personnes âgées dépendantes sur la base des prescriptions publiques (RI Achat). Pour les ressources finançant l’intervention des structures professionnelles, nous nous intéresserons également aux contributions des bénéficiaires, selon les différentes appellations en vigueur12. La comparaison entre territoires montrera comment la prestation économique est plus ou moins liée à l’effectivité d’un service professionnel.

Le Rapport institué (RI) Commercial s’attachera à comprendre comment un service lié à des prescriptions publiques fait de l’aide à domicile un secteur d’activité à part entière relevant du secteur marchand ou quasi-marchand. Nous essaierons d’expliquer quelles sont les règles qui viennent encadrer le déploiement des marchés correspondants dans chacun des territoires, les stratégies des opérateurs pour y accéder, et les situations de concurrence qui en résultent.

Les communautés sectorielles, à comprendre en tant qu’arènes de négociation quotidienne où se rencontrent les acteurs collectifs et publics de l’aide à domicile, seront approchées selon deux niveaux : les communautés informelles et les communautés formelles.

Les réseaux extra-sectoriels, où se traitent les controverses touchant le maintien à domicile des personnes âgées mais dépassant le seul secteur de l’aide à domicile, s’intéresseront à la prise en charge du vieillissement selon deux niveaux :

  • l’espace sanitaire associant le monde médical et paramédical (médecine libérale, services de soins spécialisés, médecine hospitalière) ;
  • les politiques publiques localisées (régionales, provinciales et municipales) en matière de vieillissement des populations.

En Communauté autonome basque : des communautés sectorielles fragmentées

Les dynamiques des 4 rapports institués : les concurrences marchandes régulées par les lois des marchés publics

Le RI Achat

La « loi de dépendance » de l’État espagnol caractérise la situation de dépendance selon un classement en trois degrés. Le premier degré, est qualifié de dépendance modérée, quand la personne a besoin d’une aide pour réaliser plusieurs activités basiques de la vie quotidienne, au moins une fois par jour, ou d’un appui intermittent pour son autonomie personnelle. Le deuxième degré, est qualifié de dépendance sévère, quand la personne nécessite une aide pour réaliser des activités basiques de la vie quotidienne deux ou trois fois par jour, mais ne requiert pas l’appui permanent d’un assistant. Le troisième degré est qualifié de grande dépendance, quand la personne nécessite une aide pour réaliser des activités basiques de la vie quotidienne plusieurs fois par jour, en raison de sa perte totale d’autonomie physique, mentale, intellectuelle ou sensorielle, et qu’elle requiert l’appui indispensable et continu d’une autre personne.

La loi a divisé chacun de ces trois degrés en deux niveaux, en fonction de l’autonomie des personnes et de l’intensité de l’attention requise. Ainsi le degré I niveau 1 correspond-il à la dépendance la plus modérée, tandis que le degré III niveau II est qualifié de plus grande dépendance. Ces trois degrés, de deux niveaux chacun, définissent six classes sur lesquelles se greffe un système de ponctuation variant de 0 (totalement autonome) à 100 (dépendance la plus sévère), fondé sur un Barème de valorisation de la dépendance (BVD). À la demande des services sociaux de base des municipalités, des intervenants mandatés par la diputación (une équipe composée de médecins, infirmiers, psychologues) sont chargés d’évaluer les personnes à leur domicile.

Depuis 2012, l’État espagnol a revu sa distinction entre niveaux et degrés, ce qui a eu pour effet de maintenir l’ancien système pour les personnes ayant déjà fait l’objet d’une valorisation avant le décret de réforme de 2012, mais de ne considérer qu’une distinction en trois degrés pour les situations valorisées postérieurement à cette date. La diputación du Guipuzcoa a fait le choix de maintenir les six classes initiales. L’enjeu du maintien ou de la suppression des différentes classes, est l’ouverture des droits modulée selon la ponctuation obtenue grâce au barème. Le système en vigueur dans la province du Guipuzcoa13 en matière de prestations économiques assurait une quotité maximale pour des revenus annuels inférieurs à 2,5 fois le salaire minimum, et ensuite une dégressivité ne dépassant pas 30 % de réduction pour les niveaux de revenus les plus élevés14.

Quatre types de services (prévention à l’autonomie, téléassistance, aide à domicile, centre de jour/nuit) et trois prestations économiques (PECE, PEAP, PEVS) sont proposés afin de faciliter le maintien à domicile. Le tableau suivant permet de situer l’évolution des moyens publics dans la province du Guipuzcoa, en comparant le nombre d’heures d’intervention à domicile pour les personnes dépendantes et le montant total de l’aide publique aux personnes dépendantes entre 2003 et 2012.

Tableau 4 - Évolution du service d’aide à domicile (SAD) et de l’aide publique à la dépendance dans le Guipuzcoa entre 2003 et 2012
Tableau 4. Évolution du service d’aide à domicile (SAD) et de l’aide publique à la dépendance dans le Guipuzcoa entre 2003 et 2012.

Ces chiffres mettent en évidence une diminution du nombre d’heures réalisées par les services professionnels d’aide à domicile depuis 2009 (près de 10 % d’heures en moins entre 2009 et 2012), malgré une augmentation de plus de 17 % de l’aide publique aux personnes dépendantes sur la même période. L’aide publique aux personnes dépendantes couvre aussi les centres de jour15 ainsi que les centres résidentiels. Nous pouvons remarquer que durant cette période critique 2008-2010 pendant laquelle le service d’aide à domicile commence à décliner, le niveau de sollicitation des prestations économiques s’accroît, de manière considérable pour la prestation réalisée par l’entourage familial (PECE), ainsi que pour la prestation d’assistance personnelle (PEAP).

Tableau 5 - Évolution des prestations économiques liées à la dépendance entre 2008 et 2010 dans le Guipuzcoa
Tableau 5. Évolution des prestations économiques liées à la dépendance entre 2008 et 2010 dans le Guipuzcoa.

En deux années, alors que le nombre d’heures à domicile réalisées par un service professionnel commence à décroître, le niveau des prestations sollicitées par les familles pour le maintien à domicile fait plus que doubler, la prestation réalisée par l’entourage familial représentant 80 % des prestations totales. La prestation d’assistance personnelle qui fait intervenir un tiers non familial progresse dans les mêmes proportions sur cette période. Environ 12 000 personnes étaient touchées par ces différentes aides dans le Guipuzcoa en 201316.

Ces chiffres soulignent la très forte prépondérance de la PECE, et sa progression (ainsi que la PEAP dans une moindre mesure) en 2009. La distribution de ces prestations en fonction des degrés de dépendance est inégale. En 2011, 36 % des bénéficiaires de la PECE relevaient du degré de dépendance le plus élevé, plus de 51 % du degré de dépendance intermédiaire, les 13 % restants correspondants aux situations les moins sévères. Jusqu’en 2012, la PEAP n’était accessible qu’aux personnes classées en degré 3 de dépendance, mais un décret foral de janvier 2013 décida d’élargir l’assiette des bénéficiaires aux personnes classées dépendantes sévères (degré 2), et modérées (degré 1, niveau 2). Notons que cette possibilité d’ouvrir l’accès à la PEAP aux personnes âgées dépendantes, cohérente avec la loi de 2006, n’avait été pourtant envisagée que de manière exceptionnelle par le législateur. La PEAP avait été conçue initialement pour répondre principalement à des situations de handicap.

Le double effet de la prescription publique et du libre choix des bénéficiaires (prestation économique et/ou service) conduit ainsi à produire trois types d’intervention pour le maintien à domicile, deux à caractère professionnel, et une à caractère non professionnel. Le SAD, ou service d’aide à domicile, est réalisé selon des modes d’intervention réglementés et contingentés (prestataire choisi par la municipalité sur la base d’un marché public assurant au prestataire retenu l’intégralité du marché du SAD sur la commune ; limite de trois heures quotidiennes d’intervention au domicile du bénéficiaire ; choix des jours et des horaires définis par le marché public ; nature du service relevant de deux catégories : attention domestique, attention personnelle). Le service effectué en vertu de la prestation économique PEAP ne peut s’envisager que si son bénéficiaire justifie d’un contrat de travail en bonne et due forme avec une personne tierce non apparentée directement (travailleur indépendant, ou salarié d’une structure). Le service rendu par l’aidant familial, sur la base de la prestation économique PECE, est accessible selon des critères d’antériorité de cohabitation effective, et de lien de parenté entre l’aidant et la personne âgée. Les interventions réalisées dans le cadre de la PEAP et de la PECE ne relèvent pas d’une définition précise. Leur contenu et leurs modalités d’exécution résultent d’un accord direct entre le bénéficiaire/employeur et le prestataire.

Le RI Salarial

L’emploi par des structures professionnelles

Les travailleurs à domicile, en très grande majorité des femmes, sont parfois dotés d’un titre professionnel. Si un texte de loi du gouvernement basque facilite la reconnaissance des compétences acquises pour des personnes ne disposant pas de diplôme, il est spécifié qu’à compter de 2020, tous les intervenants à domicile devront justifier d’une qualification, par un diplôme ou la reconnaissance de leur expérience. La permanence des travailleuses à leur poste de travail est renforcée par un critère important figurant dans la plupart des marchés publics conclus par les municipalités : l’obligation de subrogation imposée au prestataire qui doit s’engager à faire appel aux mêmes personnes que celles intervenant pour le compte de l’opérateur lié au marché précédent. Il s’agit là d’une disposition dont l’importance est soulignée tant par les municipalités que par les opérateurs, et qui facilite la continuité d’un service de proximité. Plusieurs municipalités ont également introduit parmi leurs critères la maîtrise de la langue basque. Dans la plupart des cas, les travailleuses à domicile résident dans la même localité, ou à défaut dans la même comarca. Elles sont ainsi assurées d’une forme de stabilité géographique, indépendamment du prestataire retenu. Face à cette sécurité, leur statut souffre néanmoins de deux formes de précarité. D’une part, la temporalité des marchés publics qui génère une contractualisation calée sur la durée du marché. Ensuite, à défaut d’une reconnaissance en tant que profession réglementée, et d’une convention professionnelle spécifique17, le statut des salariées est très lié aux dispositions particulières existant à l’intérieur de la structure employeuse, et des rapports de force qui s’y déploient18, avec ou sans le concours des syndicats de salariés. Et ce, même si les cahiers des charges figurant dans les appels d’offres des municipalités précisent que les conditions de travail antérieures doivent être maintenues.

Tous les dirigeants rencontrés soulignent qu’ils ne rencontrent aucune difficulté de recrutement les cinq dernières années, leur principal souci consistant à réaliser le nombre d’heures nécessaires pour absorber la masse salariale de la structure. Deux municipalités ont pu témoigner de l’évolution du statut et des conditions de travail des intervenantes à domicile. Elles expriment les difficultés à construire une représentation positive du métier, envisagé d’abord comme une occupation.

Au début, dans les années 80, je payais directement les travailleuses à domicile. Ensuite la mairie leur donna la possibilité de s’organiser en coopérative. Mais aucune de ces femmes ne se sentait prête à gérer une entreprise. Elles connurent même un moment de panique et préférèrent dépendre d’une entreprise.
(Responsable des services sociaux d’une municipalité de moins de 20 000 habitants, Andoain, le 21/02/2014)

Au début, la diputación donnait de l’argent à la famille pour payer une intervenante, sans sécurité sociale. Ces femmes travaillaient sans conditions de travail (pas de congé, pas d’arrêt, payées à l’heure). La mentalité de ces femmes faisait qu’elles considéraient qu’elles étaient là pour aider les familles quelques heures par jour, et non pas comme des salariées d’entreprises, avec le système des 8 heures. En 1988, on crée une association avec des femmes qui travaillaient déjà. Beaucoup d’entre elles n’acceptèrent pas les conditions exigées par l’association (horaires, périodes de congé imposées).
(Travailleuse sociale d’une municipalité de plus de 20 000 habitants, Zarautz, le 03/03/2014)

L’emploi dans les quelques structures professionnelles engagées dans la PEAP19 est occupé par des salariées dont le niveau de qualification requis n’atteint pas celui des salariées les plus récemment embauchées pour le service du SAD. Les structures professionnelles agissant au titre de la PEAP rencontrées dans notre enquête affichent néanmoins un souci de formation et de professionnalisation de leurs salariées, même si celles-ci interviennent majoritairement sur des tâches domestiques, et non pas des soins d’attention personnelle.

L’emploi direct L’emploi légal

Il relève de deux formes. L’une d’entre elles (PECE) correspond aux aidants (ou assistants) familiaux. Il ne s’agit pas d’un emploi à proprement parler, étant entendu que l’aidant bénéficie uniquement d’une couverture Sécurité sociale, en plus de la valorisation économique du service présumé dont le montant est lié au degré de dépendance de la personne assistée (cf. RI Financement). Étant donné que les critères pouvant conduire la personne dépendante à choisir cette option s’appuient sur le degré de parenté avec l’aidant familial (jusqu’au 3e degré) et la preuve d’une cohabitation effective, il est même impropre d’évoquer la génération d’emploi dans bon nombre de situations. L’aidant familial qui dispose d’un emploi peut en effet poursuivre son activité professionnelle hors domicile, et bénéficier du statut d’aidant. L’utilisation de la prestation économique laisse alors entrevoir une large palette de possibilités, comme l’accès à des soins réalisés par des professionnels, l’achat de matériel ou de produits pour la personne dépendante, mais aussi l’appel aux services d’une tierce personne (parfois dans un cadre illégal), l’amélioration de l’ordinaire du foyer, la contribution au paiement de charges non afférentes à la dépendance de la personne âgée. La PECE est à envisager comme une ressource économique et parfois une solution palliative à l’emploi hors domicile, pour des personnes ne travaillant pas.

La seconde forme correspond aux personnes salariées dans le cadre de la PEAP. La contractualisation directe entre employeur et salarié se fait selon le régime des travailleurs indépendants ou celui des employé(e)s de maison. Selon la Sécurité sociale, les activités associées au statut d’employé de maison se réfèrent à des tâches domestiques, et excluent les relations d’aidants non professionnels pour des personnes en situation de dépendance, laissant entière la question de la qualification professionnelle requise pour intervenir auprès des personnes âgées dépendantes. Les salariées sont souvent de nationalité étrangère (en provenance d’Amérique du sud pour l’essentiel), contrairement aux travailleuses à domicile mises à disposition par les opérateurs professionnels du SAD.

Comme ça, les femmes étrangères ne paient pas de loyer, elles ne dépensent pas en alimentation. Elles ont deux heures libres par jour plus le week-end. Elles sont domiciliées là où elles travaillent, et en plus elles ont un contrat de travail. La plupart viennent d’Amérique Centrale, ou de Colombie.
(Responsable des services sociaux d’une municipalité de moins de 20 000 habitants, Andoain, le 21/02/2014)

L’emploi illégal

L’ampleur du marché de l’emploi illégal est mise en exergue par différents interlocuteurs, et notamment le service d’action sociale de la diputación, qui estime qu’il se situe dans les mêmes proportions que le marché du SAD en volumétrie horaire, notamment dans les centres urbains les plus peuplés20. La PECE est identifiée comme la prestation facilitant le développement de l’emploi illégal. La connaissance des pratiques permet de repérer que les personnes employées illégalement sont surtout des immigrées d’origine sud-américaine en situation légale sur le territoire. Le moindre coût et la grande facilité avec laquelle il est possible de faire appel à cette main-d’œuvre, parfois corvéable, constituent des facteurs de concurrence fragilisant le secteur professionnel du SAD.

Il y a beaucoup d’économie souterraine en Espagne, et en Guipuzcoa, dans les emplois domestiques. Dans ce cas, le coût horaire n’est plus de 23 euros. La classe moyenne dit : je vais me payer quelqu’un à 8 euros/heure ou 15 euros maximum. La municipalité dit que le travailleur à domicile du SAD doit faire ce travail et pas tel autre, qu’il doit intervenir à telle heure. Le marché informel ne dit pas ça. Il dit : maintenant, il faut laver les rideaux, vider la poubelle ou préparer le repas !
(Direction action sociale de la diputación du Guipuzcoa, Saint-Sébastien, le 12/12/2013)

Le RI Financement

Le financement du SAD

La diputación estimait que le million d’heures réalisées au titre du SAD en 2013 représentait 15 millions d’euros d’aides publiques en provenance de la diputación21, et qu’il fallait rajouter environ 10 % de cette somme, au titre des contributions des usagers (co-pago). Bien que la loi basque sur les services sociaux de 2008 précise que le SAD doit entièrement relever du financement des municipalités, il n’en était pas ainsi dans la province du Guipuzcoa. La dissociation entre gestion du SAD (par les municipalités) et son financement (par la diputación) s’explique en raison d’un transfert de compétences non abouti entre la diputación et les municipalités. La loi de 2008 précise que les services d’attention primaire, comme le SAD, sont de compétence municipale alors que les services d’attention secondaire, comme les centres résidentiels, sont de compétence provinciale. Or, pour des raisons historiques, plusieurs centres résidentiels non privés relevaient encore en 2013 d’une compétence municipale. Leur transfert progressif vers la diputación22 était prévu, mais le processus n’étant pas achevé, le transfert croisé de compétences (SAD contre centres résidentiels) ne pouvait avoir lieu.

L’opérateur professionnel réalisant le service est payé directement par la municipalité, en fonction des conditions de prix figurant dans le marché public. La municipalité est abondée par la diputación sur la base du volume d’heures réalisé, et par les usagers en vertu de leur contribution (co-pago). Cette dimension est essentielle car les critères retenus pour définir la quote-part restant à payer par l’usager intègrent la prise en considération de l’ensemble de ses ressources : ses revenus mensuels, mais également son épargne, son patrimoine financier. De ce fait, certains usagers se retrouvent dans l’obligation de payer 100 % du service, ce qui les conduit à y renoncer, au profit d’une prestation économique, dont ils sont assurés de percevoir un montant dégrevé au maximum de 30 %, eu égard le niveau de leurs revenus. C’est selon nos interlocuteurs une autre raison qui explique la décrue du marché du SAD. Étant donné la faible part représentée par la contribution propre des usagers (10 %) dans le volume global d’activité du SAD pour le Guipuzcoa, les observateurs en concluent que le marché du SAD bénéficie aujourd’hui non plus aux classes moyennes, mais aux personnes disposant de faibles ressources et sans patrimoine.

Il y a deux catégories de personnes dans les villes : celles qui ont économisé, et celles qui ont vécu en gaspillant leur argent dans des beuveries ! Et bien ce sont ces dernières qui vont bénéficier du SAD car elles ne pourront pas participer au co-paiement !
(Gérant d’entreprise, Saint-Sébastien, le 27/01/2014)

Certaines municipalités ont fait le choix d’abonder sur leur budget propre de manière à faire face aux coûts réels, sans pour autant mettre davantage à contribution les usagers. Le coût réel du service peut varier selon les accords salariaux figurant au sein des entités. Une interlocutrice indique qu’il peut atteindre 30 euros/heure dans certaines entreprises implantées en Biscaye. La contribution financière des municipalités n’est même plus un choix mais une obligation à présent, en raison des contractions budgétaires imposées par la diputación pour le financement du SAD.

Les prestations économiques

Le tableau suivant indique les montants maximums pour les trois prestations, et leur évolution entre 2009 et 2013, consécutivement au décret national de 2012 venant réformer la « loi de dépendance », tant en Espagne que dans le Guipuzcoa.

Tableau 6 - Évolution des montants maximum (euros) des prestations économiques entre 2009 et 2013, en Espagne et dans les territoires basques
Tableau 6. Évolution des montants maximum (euros) des prestations économiques entre 2009 et 2013, en Espagne et dans les territoires basques.

Ces chiffres indiquent bien la volonté politique de la diputación du Guipuzcoa de ne pas répercuter à l’échelon provincial les coupes budgétaires imposées par l’État espagnol pour les prestations économiques. Ils indiquent également les différentes formes de réponse pouvant être apportées en fonction des choix politiques des territoires provinciaux de la Communauté autonome basque.

Le RI Commercial

Le marché professionnel du SAD dans le Guipuzcoa souffre de la concurrence entre prestations économiques et services. Les deux services les plus importants touchés par cette concurrence sont bien entendu le SAD ainsi que les centres de jour. La concurrence est d’autant plus exacerbée que les règles de compatibilité qui rendent possible l’accès à certaines prestations économiques (PECE, PEAP) et aux services ont pour effet de réduire la quotité des prestations, ce qui conduit de nombreux usagers à renoncer au service. Qui plus est, l’encadrement des conditions de réalisation du service à domicile défini par la loi et repris dans les textes des différents marchés publics des municipalités, impose des contraintes aux usagers : maximum de trois heures quotidiennes d’intervention à domicile, horaires imposés par l’opérateur sans flexibilité, service inopérant les fins de semaine.

L’effectivité du service est obligatoire pour les municipalités, mais ces dernières ne présentent pas toutes le même intérêt pour le développer sur une base professionnelle. Certaines municipalités redoutent la diminution du volume d’activité du SAD, avec pour corollaire la difficulté d’assurer aux entreprises contractantes des montants facturés en correspondance avec les prévisions, ce qui les mettrait en danger. Face à ce risque, elles peuvent développer des stratégies afin de faire valoir le service professionnel et déjouer la concurrence des prestations économiques ou de l’emploi direct.

Quand nous avons constaté que le nombre d’heures commençait à baisser, nous avons inséré des personnes pour lesquelles le service ne coûtait pas grand-chose ou alors de manière temporaire. Nous croyons dans le service du SAD car c’est une stratégie pour maintenir les personnes à domicile. Avec la prestation économique, tout le monde ne peut pas devenir employeur. Quel espace voulons-nous donner au SAD ? Un service résiduel ? Beaucoup reprochent au SAD son manque de flexibilité. Mais avec la PEAP, une Colombienne peut s’en aller deux mois dans son pays. Pendant ce temps, l’employeur continuera de payer sa sécurité sociale. Que se passe-t-il avec le contrat de travail ? Il faut savoir le faire, aller à la Sécurité sociale, remplacer la personne. Alors qu’avec le SAD, dès le lendemain on trouve une solution.
(Directrice du service social d’une municipalité de plus de 100 000 habitants Saint-Sébastien, le 06/02/2014)

La mise en concurrence est orchestrée par les appels d’offres publics. La durée d’attribution des marchés est variable, mais elle dépasse rarement quatre années. Parmi les municipalités rencontrées, certaines affichent une constance dans le choix du prestataire, reconnaissant qu’une confiance s’est instaurée, et que la procédure obligatoire d’appel d’offres n’a pas eu pour effet de préférer de nouveaux venus aux prestataires historiques considérés comme de véritables partenaires.

Pour les plus grandes communes, les choix ne traduisent pas cette permanence. Certaines préfèrent valoriser des critères techniques plutôt que le prix, en misant sur la qualité par exemple. Outre des critères de qualification du personnel, elles chercheront des garanties sur l’organisation du service, la coordination des équipes et des interventions. Mais elles peuvent également introduire parmi les critères des clauses sociales prenant différentes formes (formation professionnelle, amélioration des conditions de travail, insertion de collectifs en difficulté, participation des usagers). La question du prix constitue une véritable pierre d’achoppement, et certaines municipalités font l’expérience de l’effet boomerang de conflits sociaux déclenchés en raison de conditions salariales tendues, les prix du marché ne permettant pas à l’entreprise de garantir les niveaux de salaire exigés. Le prix comme critère de pondération dans l’attribution des marchés varie fortement selon les municipalités23.

La ville de Saint-Sébastien (Donostia/San Sebastián) comprend plus de 200 000 habitants, et son action sociale se répartit en 4 services : la dépendance et le handicap, l’attention primaire, la protection de l’enfance et des femmes, l’insertion.
Activités en matière de dépendance : aide à domicile (418 000 heures et 1 600 usagers en 2012), vieillissement actif (appui à 17 clubs de retraités ; création d’espaces communautaires d’activités sportives et culturelles), appartements indépendants ou collectifs pour personnes autonomes.
Dirigeant rencontré : directrice du bien-être social (profil ingénieur, gestion et planification).
Évolution du marché du SAD : marché attribué à deux coopératives (inégalité de traitement et de salaires) puis à une entreprise privée (plus d’équité), puis à une union temporaire de 2 entreprises (meilleure coordination par secteur géographique de la ville). Bonne coopération entre travailleurs sociaux de la ville et prestataires. Forte concurrence entre le SAD et les prestations économiques aux familles, mais volonté de renforcer le SAD, afin de garantir au prestataire un volume d’heures constant, et d’apporter une meilleure qualité de service aux bénéficiaires.
Vision de l’innovation : développer la prévention au vieillissement dans des directions nouvelles.
Enjeux : assurer la viabilité financière du service, de manière à ce que le SAD ne devienne pas un service résiduel au bénéfice des plus pauvres, et assouplir le cadre réglementaire (desserrer l’étau des trois heures quotidiennes maximales autorisées par exemple).

L’organisation des marchés publics avec l’ouverture de la concurrence entre opérateurs est consécutive à une directive européenne de 2006. Plusieurs entités historiquement installées redoutaient l’arrivée de nouveaux concurrents en provenance de toute l’Espagne, mais la réalité ne justifie pas cette appréhension. Si effectivement quelques municipalités ont vu surgir des opérateurs d’autres régions espagnoles, la plupart des prestataires en 2014 étaient déjà présents localement, soit en raison d’un ancrage historique fidélisé sur une ou plusieurs communes, soit en tant qu’antenne régionale pour des grands groupes nationaux représentés localement.

Dans ce paysage, les opérateurs vont se différencier selon quatre stratégies principales. D’une part, les grands groupes se considèrent comme une catégorie à part ; ils se positionnent sur le registre de la qualité (certifications qualité multiples) avec un panel de compétences pouvant couvrir un champ très étendu : nettoyage industriel, gestion de centres de jour ou résidentiels, interventions à domicile à caractère médico-social. Ils considèrent que leurs véritables concurrents sont les entités de leur taille. Une deuxième catégorie est composée d’entités de différents statuts, qui peuvent se réunir sous la forme juridique d’Union temporaire (UT)24 pour répondre aux besoins d’un marché conséquent. La ville de Saint-Sébastien par exemple, après avoir travaillé avec un groupe privé, a choisi ensuite une Union temporaire composée d’entreprises en provenance du Guipuzcoa et de Biscaye. Ces rapprochements sont parfois rendus nécessaires en raison d’un autre critère figurant dans les marchés publics, qui est la garantie de solvabilité économique du prestataire, devant reposer sur des volumes financiers déterminés25 par d’autres marchés. Ce critère a pour effet d’écarter des petites entités. Il est justifié, selon les interlocuteurs rencontrés, par le caractère fluctuant de l’activité, les délais de paiement, les décalages entre le volume potentiel d’activité estimé par les services sociaux des municipalités et la réalité des heures facturées.

Une troisième stratégie correspond à des opérateurs très localisés, fidélisés à un territoire (deux ou trois communes), de statuts26 relevant plutôt de l’ESS, et qui choisissent de ne pas s’étendre, pour gérer plus facilement l’activité et les salariés. En contrepartie, ils bénéficient de la confiance des municipalités avec lesquelles ils travaillent.

L’association HamabiT a été créée en 2005 par des professionnels du secteur de la dépendance (travailleurs sociaux, auxiliaires en gériatrie), mais son activité existait déjà depuis 28 ans. Elle est implantée sur la commune de Pasaia (16 000 habitants) et de Zumarraga (10 000 habitants). Elle a cessé son activité sur la commune de Fuentarrabia pour une question financière.
Activités : l’association couvre à la fois l’assistance personnelle (PEAP), le marché du SAD et la gestion de résidence pour personnes âgées, à travers des unités spécialisées.
Dirigeant rencontré : directeur général de l’association (profil de gestionnaire de services et établissements sociaux).
Évolution du marché du SAD : très forte fidélisation des communes qui ont reconduit l’association dans leurs marchés publics (27 ans sans interruption dans une commune, une seule interruption de 4 ans dans une autre). Souplesse dans la gestion du service et du personnel du fait de la diversité des services couverts par l’association.
Vision de l’innovation : développer des programmes informatiques qui aident à la gestion du service et du personnel, et disposer de matériel nouveau pour faciliter les manutentions à domicile.
Enjeux : soutenir politiquement et financièrement le service professionnel du SAD, et exercer un contrôle public sur l’effectivité des services du SAD et de la PEAP.

Enfin d’autres structures ont fait le choix de ne pas accéder à ces marchés ou de s’en retirer, pour des raisons liées à l’insécurité même du marché du SAD : volumétrie d’activité non assurée sur la durée du contrat et donc difficulté à gérer les salariés, tension sur les prix dans certains appels d’offres, garantie financière exigée, etc. C’est notamment le cas du secteur coopératif, dont l’une des entités (rattachée au groupe coopératif de Mondragon, MCC) approchées dans le cadre de nos entretiens a décliné la rencontre, en expliquant sa volonté de se désinvestir du SAD pour ces différentes raisons. Enfin, certains opérateurs font le choix de la PEAP, en arguant que sa souplesse est mieux adaptée aux besoins des personnes âgées dépendantes, et que le service offert dans le cadre de cette prestation pourrait constituer une voie d’avenir, de nature à faire évoluer le cadre rigide qui régit le SAD aujourd’hui.

Les interdépendances entre acteurs : l’isolement des opérateurs

Les communautés sectorielles

Les communautés informelles

Elles mettent en scène d’abord la diputación du Guipuzcoa et les municipalités, plus ou moins de manière conjointe. Toutes les municipalités soulignent que la relation avec la diputación en matière de SAD est uniquement financière, la diputación n’intervenant jamais dans l’organisation des appels d’offres, ni le choix des prestataires. Le premier échelon de la communauté informelle correspond à une organisation comarcal propre aux travailleurs sociaux des municipalités qui se retrouvent de manière régulière, pour des échanges d’expériences et de réflexions, mais également pour préparer des réunions organisées par la diputación. Celles-ci ne visent pas le service du SAD, mais des questions sociales plus larges, comme par exemple la mise en place par la diputación de l’aide aux revenus complémentaire de celle du gouvernement régional, ou l’attention sociosanitaire. Dans le cadre de son plan d’amélioration de la dépendance, la diputación est mobilisée sur le transfert de compétences des centres résidentiels (municipalités/diputación), et elle organise des rencontres à cet effet.

Les municipalités sont également associées à la définition du portefeuille des prestations et services, restés en souffrance depuis l’édiction de la loi régionale de 2008 sur les services sociaux. Elles y participaient notamment via l’association EUDEL qui regroupe les municipalités de la Communauté autonome basque. Mais l’avènement de la coalition Bildu en 2011 à la tête de certaines municipalités du Guipuzcoa a eu pour effet sa défection de l’association jugée partisane. Les communes de cette coalition se présentent donc seules aux réunions organisées par le gouvernement régional. Le maintien à domicile en tant que tel n’apparaît jamais à travers une organisation territoriale spécifique. Cette question est englobée dans la problématique de la dépendance, et elle est orchestrée par les deux niveaux de collectivités concernées : la diputación principalement, mais aussi le gouvernement régional vis-à-vis duquel les interlocuteurs rencontrés attendent une définition claire du portefeuille de services et de prestations, devant compléter la loi de 2008.

Les communautés formelles

Il n’existe aujourd’hui aucune organisation spécifique réunissant les opérateurs du SAD. La faiblesse et l’indétermination du secteur d’activité mais également son éclatement en structures aux logiques distinctes ne favorisent pas la perception d’une communauté d’intérêts. Plusieurs opérateurs revendiquent leur non-appartenance à un réseau professionnel. C’est le cas d’un grand groupe privé.

C’est aussi le cas d’une fondation spécialisée dans la recherche gérontologique, et qui souhaite entrer dans le marché de la PEAP. Il en est de même pour d’autres entités de rayonnement plus local, quel qu’en soit le statut juridique (association ou SL, principalement). Les seules structures qui s’intègrent dans des communautés formelles spécifiques sont une fondation et une coopérative qui, toutes les deux, justifient leur choix du SAD dans une perspective plus large que l’aide à domicile.

La coopérative réalise différents services : appui à la dépendance mais aussi attention sociosanitaire, centre de convalescence, appui socioéducatif, entreprise d’insertion, centre de formation, service d’urgence. L’entreprise d’insertion lui permet d’adhérer au réseau basque REAS de l’ESS. En tant que coopérative, elle fait partie de Konfekoop, et participe à ce titre au Conseil basque des services sociaux. Sa responsable participe aux discussions sur la loi des services sociaux et son décret, avec le gouvernement régional. Considérant que le secteur d’activité de l’aide à domicile est jeune, elle entend défendre l’intérêt du monde coopératif et son association plus étroite à la réalisation des services sociaux, ainsi que le stipulent les textes de loi espagnol et basque. Elle constate dans la réalité que lors des attributions du marché du SAD, le critère « tiers-secteur » n’intervient qu’à égalité de condition sur les autres critères (techniques et économiques). Et de ce fait, les opérateurs rattachés à l’ESS ne sont pas privilégiés dans les marchés publics. C’est ce que nous confirme la directrice des services sociaux d’une grande ville ayant fait le choix d’un grand groupe privé après un marché précédemment attribué à deux coopératives.

Les réseaux extra-sectoriels

L’espace sanitaire

Le secteur sanitaire relève d’une compétence du gouvernement régional, avec l’organisme Osakidetza chargé de sa mise en œuvre. Le système d’accès aux soins ne repose pas sur une médecine de ville, puisque les médecins et les infirmiers sont rattachés aux centros de salud, où se pratique la médecine ambulatoire de proximité. La plupart des municipalités sont dotées d’un centro de salud, avec du personnel soignant salarié du gouvernement régional. Il existe un secteur hospitalier public qui relève également de la tutelle du gouvernement régional. La question amenée en matière de prise en charge du vieillissement est celle du besoin de coordination entre les services sociaux (en charge du SAD) et les services sanitaires (professionnels du centro de salud).

Elle est soulevée lors des retours d’hospitalisation, période critique pour les personnes âgées qui suppose une prise en charge particulière. La coordination, souvent facilitée par la proximité physique des lieux d’implantation du centro de salud et des services sociaux de la municipalité, manque cependant de portage institutionnel. Ceci en raison des cloisonnements entre un secteur sanitaire piloté par le gouvernement régional et un secteur social en matière de dépendance dont la mise en œuvre fait intervenir la diputación et les municipalités.

Il y a une réflexion pilotée par Osakidetza, qui accorde maintenant beaucoup d’importance au social. Mais l’implication sociale a toujours existé.

La santé débarque maintenant. Ils veulent faire une analyse complète de la dépendance, et des ressources existantes. En prenant en compte l’intégralité de la personne. Chez nous, il y a une bonne coordination entre l’ambulatoire et le SAD, mais pas formalisée.
(Responsable technique du département des services sociaux d’une municipalité de moins de 20 000 habitants, Tolosa, le 06/03/2014)

L’interlocuteur du groupe privé indique une voie d’avenir qui pourrait structurer un espace sociosanitaire autour du maintien à domicile : l’hospitalisation à domicile. Donnant l’exemple de la région autonome des Canaries où des systèmes monitorés permettent de prolonger ou d’éviter des hospitalisations hors domicile, il invoque les possibilités télématiques facilitant la permanence des liens entre un établissement hospitalier et le domicile, et la perspective de nouveaux services à caractère sociosanitaire, représentant autant de perspectives de développement pour son entreprise.

Ce besoin de coordination invoqué entre la sphère sociale et la sphère sanitaire renvoie à deux considérations. D’une part, la coordination concerne un ensemble d’étapes, depuis le maintien au domicile, jusqu’à l’hébergement en centre résidentiel, en passant par les centres de jour et d’autres modalités (appartements tutorés). À ce titre, le SAD se définit comme un maillon d’une chaîne, important dans la mesure où il touche des personnes vivant dans un environnement non médicalisé pour lesquelles la dimension de prévention peut être décisive. Ensuite, il rappelle l’invocation d’espaces sociosanitaires figurant dans le texte de loi de 2008. Dans cette perspective, la question posée par les interlocuteurs des municipalités est la difficulté d’instaurer un dialogue entre des sphères peu habituées à se rencontrer et portées par des institutions distinctes.

Les politiques publiques localisées en matière de vieillissement

Dans le panel des réponses apportées en matière de vieillissement, deux services sont plutôt bien implantés dans les différentes localités du Guipuzcoa :

  • les centres de jour : trente-cinq centres de jour publics (en gestion non directe à 95 %), qui représentaient 720 places en 201027 ;
  • les centres résidentiels : seize centres résidentiels publics (en gestion non directe à 96 %) qui représentaient environ 2000 places en 201028, auxquels il faut rajouter les centres résidentiels privés, qui proposent des places en gestion concertée avec la diputación29, pour plus de 55 % du nombre total de places en 201030.

La plupart des municipalités rencontrées soulignent que les centres de jour satisfont les besoins, ce dont témoigne l’absence de liste d’attente. Il n’en est pas de même pour les centres résidentiels, comme l’illustre une municipalité indiquant qu’une quarantaine de personnes étaient en liste d’attente pour accéder à une place concertée.

Des accords entre la diputación et des centres résidentiels permettent d’accueillir dans ces derniers, temporairement et pour des durées courtes, des personnes dépendantes, de manière à offrir une solution de répit aux familles. Mais certains services mentionnés dans la loi des services sociaux n’avaient pas été mis en place comme les centres d’accueil de nuit, ou le service d’appui aux personnes aidantes (qui est davantage développé dans la province de Biscaye).

Les municipalités peuvent également offrir d’autres services destinés à des personnes âgées vivant à domicile (portage de repas, transport/accompagnement en ville, coiffure à domicile, nettoyage complet des logements, etc.). Certaines, comme Saint-Sébastien, ont fait le choix d’assumer des propositions destinées aux personnes considérées comme autonomes, dans un but de prévention. Ces propositions visent la mise en place d’appartements tutorés, ou des habitats communautaires composés de trois ou quatre appartements, mais aussi quelques places financées par la municipalité dans des centres résidentiels. Cette prise en considération des personnes âgées autonomes est relayée par différents programmes visant la socialisation des personnes âgées et la prévention du vieillissement. Ainsi, la ville de Saint-Sébastien a-t-elle mis en place deux lignes de travail : un appui à la rénovation des locaux occupés par les dix-huit associations de retraités de la ville ; le développement d’espaces communautaires partagés avec d’autres publics à travers différentes activités (école de musique, sports, etc.).

La responsable des services sociaux de la ville reconnaît que les personnes âgées se sont mobilisées beaucoup plus facilement sur le premier axe qui rejoint les niveaux de socialisation les plus répandus dans cette tranche d’âge. Elle souligne en creux la difficulté à impulser d’autres formes de socialisation qui faciliteraient le lien intergénérationnel, et peut-être les limites d’initiatives portées au nom des intéressés, présupposant la forme selon laquelle pourrait se développer leur propre empowerment à l’avenir. Cette perspective rejoint un projet expérimental mené par le gouvernement régional, dans le cadre d’un programme mondial mis en place par l’Organisation mondiale de la santé. Au constat du vieillissement des populations dans les villes, le programme31 se propose d’imaginer des modes d’organisation facilitant la vie au quotidien de la personne âgée. Piloté par le département de l’emploi et des questions sociales (chargé également de santé publique) du gouvernement régional, le projet pilote dénommé Etxean Ondo32 a démarré en 2011 par des actions expérimentales menées dans cinq municipalités du Guipuzcoa. Elles avaient pour but de développer un modèle d’attention intégrale centrée sur la personne à domicile, la participation et l’inclusion communautaire. Mobilisant un partenariat important et reposant sur l’étude et la gestion de cas, elles ambitionnaient une meilleure intégration du social et de la santé, la génération de nouveaux services de proximité, l’appui aux aidants professionnels, des changements organisationnels et de modes d’intervention.

Si les interlocuteurs rencontrés dans les municipalités avouent s’être impliqués avec enthousiasme dans le projet, avec des perspectives de réorganisation, ou de nouvelles actions comme la mise en place d’ateliers intergénérationnels, ils étaient plus mesurés sur ses prolongements possibles. Début 2014, les conclusions de la première phase du projet n’avaient pas encore été restituées aux municipalités participantes, et les propos d’une interlocutrice dénotent une forme de désillusion au regard de l’engagement du gouvernement régional dans ce projet, et de l’impasse liée à des accords politiques difficiles à construire.

Ce projet a été uniquement théorique. Nous avons participé avec beaucoup d’enthousiasme mais c’est resté une étude. Il y a une difficulté d’entente entre le gouvernement régional et la diputación. Le gouvernement espagnol a aussi sa responsabilité. La loi était très ambitieuse, et ensuite les décrets l’ont amputée. Ils ont obligé la diputación à compenser. Les aides et les valorisations vont à la baisse. Nous devons dire aux gens de ne pas demander. Pourquoi Etxean Ondo a-t-il été conduit par le gouvernement régional ? Qu’est-ce qu’il nous a apporté ? Du travail pour une personne qu’on ne voit plus. La diputación n’a même pas participé à Etxean Ondo.
(Responsable technique du département de service social d’une municipalité de moins de 20 000 habitants, Tolosa, le 06/03/2014)

Un compromis difficile, en raison d’une cité domestique qui freine la professionnalisation du secteur

La difficulté à édifier des accords politiques entre les échelons territoriaux concernés (gouvernement régional, diputación, municipalités) reflète l’état des équilibres partisans qui ne facilite pas toujours les conditions du dialogue politique : légitimité d’EUDEL mise à mal en tant qu’instance représentative des municipalités, ce qui génère des formes de médiation directe entre certaines municipalités, la diputación et le gouvernement régional ; antériorité des choix politiques multiples portés par les municipalités depuis 2008 rendant difficile l’adoption ultérieure d’un cadre réglementaire unique ; négociations individualisées entre diputación et municipalités pour envisager les transferts croisés de compétences (centres résidentiels contre SAD).

La clarification réglementaire souhaitée par les interlocuteurs porte sur différents aspects. D’une part, la nécessité de créer les conditions d’un contrôle efficace pour l’utilisation des prestations économiques, qui aurait pour effet de réduire leur détournement, d’améliorer leur efficience, et de lutter contre le marché souterrain. Ensuite, la qualification des opérateurs du SAD, qui permettrait de ne pas conditionner la concurrence entre opérateurs à la solidité de leur structure financière et aux garanties qui en découlent. Enfin, l’assouplissement des conditions de réalisation du service à domicile (horaires, nature des interventions, etc.), qui faciliterait le choix des usagers en faveur du SAD plutôt que des prestations économiques.

En nous référant à présent aux hypothèses dans lesquelles s’inscrit notre travail, cette organisation spécifique du SAD, et plus largement du dispositif du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes dans le Guipuzcoa, pourrait-elle résulter de valeurs spécifiques ? En quoi les valeurs mobilisées par les acteurs se rejoignent-elles ou au contraire s’opposent-elles ? Pouvons-nous identifier des espaces de compromis à partir des registres de justification invoqués ?

Les cités industrielle et civique qui fédèrent

En tant que parties prenantes directement intéressées par la valorisation du SAD, les opérateurs prestataires se retrouvent généralement sur la notion de qualité. Selon leur identité, leurs parcours antérieurs et leurs affiliations, ils mettront plus ou moins l’accent sur l’un des deux registres visés par la qualité : la qualité du service rendu à l’usager grâce à une attention personnalisée, et au respect de procédures ; la qualité du traitement et des conditions de travail des intervenantes à domicile.

Le groupe privé rencontré justifie sa stratégie de développement par une recherche incessante de nouveaux services à pourvoir tant auprès des entreprises que des personnes. C’est en ce sens qu’il présente le processus de vieillissement comme une opportunité pour proposer et développer de nouveaux services, à domicile ou en établissement. Le SAD est devenu un secteur à investir au même titre que la gestion de centres de jour ou résidentiels, afin d’y déployer des référentiels de qualité adaptés au monde sociosanitaire (en vertu desquels il est amené à gérer du personnel médical comme des médecins dans les centres résidentiels, et des infirmiers dans les centres résidentiels et de jour). L’intérêt porté au SAD est alors justifié par la capacité à concevoir et appliquer des procédures et des process, ce qui caractérise la cité industrielle.

Eulen est une multinationale, créée en 1962 à Bilbao, comprenant 80 000 employés au total, dont 50 0000 en Espagne. Elle est présente dans 17 municipalités au Guipuzcoa, qu’elle considère comme la région la plus égalitaire avec la politique sociale la plus avantageuse en Espagne.
Activités : fournisseur de services intégrés, dans les domaines du nettoyage, de la sécurité, de la maintenance et du secteur sociosanitaire.
Dirigeants rencontrés : délégué provincial du Guipuzcoa (profil gestionnaire d’entreprise) et responsable du secteur sociosanitaire pour le Guipuzcoa (profil gestionnaire du secteur médico-social).
Évolution du marché du SAD : le SAD est réglementé en Communauté autonome basque de manière plus restrictive (maximum de trois heures quotidiennes) que dans d’autres régions espagnoles. Il représente une possibilité dans un bouquet de services pour personnes âgées (centres de jours, centres résidentiels). La concurrence pour le SAD se situe avec des entreprises de la même taille comme CLECE. Eulen peut se différencier grâce aux médecins et aux infirmières dans ses équipes en raison des services sanitaires qu’elle gère par ailleurs. L’assistance personnelle (PEAP) crée un sous-marché avec du personnel peu qualifié.
Vision de l’innovation : proposer l’hospitalisation à domicile, de manière à réduire les coûts de la santé, au prix d’une augmentation du coût de l’accompagnement social.
Enjeux : développer des services de santé à domicile.

Les structures issues de l’ESS, notamment celles qui sont insérées dans des réseaux (REAS, Konfekoop, mais aussi fondations sociales) mettent en avant le soin porté à la qualité du travail et au développement des compétences professionnelles et personnelles des intervenantes à domicile. Leur genèse et leur culture institutionnelle les ont ancrées dans une préoccupation citoyenne pour la création de débouchés professionnels au profit de femmes souvent sans qualification. Le choix de l’aide à domicile en tant que secteur d’activité est justifié par cette perspective, relevant de la cité civique. Ces structures se sont parfois situées dans le champ de la création d’entreprises sous forme de coopératives ou d’entreprises sociales, en essayant de conjuguer des valeurs relevant de la cité civique, avec d’autres valeurs portées culturellement et territorialement, condensées dans la capacité à entreprendre, et que nous placerions à la fois dans la cité marchande et dans la cité industrielle. Mais cette capacité à entreprendre est aujourd’hui fortement bridée par les règles des marchés publics en matière de SAD, qui en réservent l’accès à des structures fortement capitalisées, avec pour conséquence un retrait du secteur coopératif.

Car de plus, ces structures de l’ESS ne constituent pas les gardiens du temple de la valorisation du statut des travailleuses à domicile et de la capacité à doter des femmes en difficulté d’une compétence professionnelle. Les critères d’amélioration technique figurant dans les appels d’offres de certaines municipalités mentionnent l’accueil des personnes en difficulté, auquel peuvent répondre des opérateurs issus du monde marchand.

L’entreprise qui a gagné le dernier appel d’offres ne vient pas de l’Économie sociale et pourtant ils ont gagné car ils se sont engagés à incorporer dans leurs effectifs des collectifs en difficulté que nous repérons déjà dans nos services.
(Responsable des services sociaux d’une municipalité de moins de 20 000 habitants, Andoain, le 21/02/2014)

Ces différents acteurs se retrouvent ainsi dans la cité industrielle et la cité civique, le SAD étant compris comme une activité prompte à développer des process et des procédures dans un double intérêt. D’une part, proposer des services de qualité selon le principe de l’attention personnalisée auprès de personnes âgées. Ensuite, permettre à des femmes en difficulté d’accéder à des compétences professionnelles valorisables sur le marché de l’emploi.

Les cités domestique et marchande qui divisent

Mais deux autres registres invoqués par les acteurs viennent buter contre cet avènement de la qualité au service du développement du SAD. Le registre de justification majeur, porté finalement par les familles elles-mêmes, tout comme les services sociaux des municipalités, ainsi que la diputación ou la Communauté autonome basque, relève de la cité domestique. Les propos rapportés par l’un des interlocuteurs de la diputación pourraient résumer les représentations dominantes se référant au secteur.

Il y a une culture qui veut que pour s’occuper de quelqu’un, il faut d’abord être une femme, car les femmes sont nées avec cette aptitude dans leurs gènes… ! Il n’est pas nécessaire de demander un diplôme, ou de la psycho-pédagogie.
(Direction de l’action sociale de la diputación du Guipuzcoa, Saint-Sébastien, le 12/12/2013)

Sans pour autant la généraliser, cette représentation pourrait expliquer que les prestations économiques soient davantage sollicitées. S’occuper d’une personne âgée relevait « naturellement » de la tâche qui incombait à son environnement familial (Esping-Andersen, 2006). Les évolutions contemporaines de l’organisation des cellules familiales, la décohabitation entre générations, l’accès massif des femmes au marché de l’emploi, n’ont pas pour autant mis à mal cette tendance « naturelle ». Même si nos interlocuteurs font état de l’évolution des modes de vie, ils soulignent la permanence des liens familiaux facilitant une prise en charge familiale, y compris en milieu urbain comme Saint-Sébastien.

Ici en ville, c’est une famille pour plusieurs toits. Une personne de la famille est toujours suffisamment proche pour suivre ce qui se passe, négocier et suivre un service comme l’assistance personnelle.
(Chercheur au SIIS, Saint-Sébastien, le 02/01/2014)

De ce fait, l’innovation en est freinée, et probablement peu encouragée. Une réponse pragmatique porteuse d’innovations pourrait être imposée par les évolutions sociologiques laissant apparaître que la famille constituera de moins en moins la solution appropriée pour faire face au vieillissement des populations. Cette réalité pourrait aider à dépasser le paradoxe que révèlent les conflits de valeurs exprimés par nos interlocuteurs.

La ville de Zarautz est une commune de 22 000 habitants.
Activités : les services sociaux de la ville proposent, outre les prestations économiques et le SAD, un centre de jour ainsi qu’un centre résidentiel s’adressant aux populations de plusieurs communes.
Dirigeant rencontré : travailleuse sociale en place depuis 1986.
Évolution du marché du SAD : il est renouvelé auprès de la même structure depuis 1988 (association créée à partir de travailleuses indépendantes, ayant évolué en société SL). Très forte fidélisation de cette structure qui emporte régulièrement les marchés sur d’autres critères que celui du prix (proximité, connaissance des publics, etc.). Constat d’une diminution du nombre d’heures (passage de 25 000 à 21 000 heures en 4 ans) en raison d’une augmentation des prestations économiques aux familles. La municipalité fait intervenir une autre structure privée (tarifs plus bas) pour répondre aux besoins des familles (prestation d’assistance personnelle ou PEAP) qui ne peuvent pas accéder au SAD.
Vision de l’innovation : développer des services pour pallier l’évolution des relations famille/personnes âgées, et l’isolement de la personne âgée.
Enjeux : renforcer les moyens nécessaires pour le maintien à domicile, en tenant compte de ce que la personne âgée veut réellement, et non pas de ce qui est supposé bon pour elle.

L’autre aspect qui, dans la configuration actuelle, s’oppose au déploiement d’un secteur professionnel à part entière, est la difficulté d’une valorisation marchande, reconnue et assumée, du service professionnel. La valeur économique du service est perçue comme un coût qu’il s’agit de minimiser, plutôt que comme un prix à reconnaître. De ce fait, les accords sociaux favorables aux salariés, conclus pour certaines entreprises et dans certaines municipalités uniquement, sont considérés comme des charges supplémentaires à répercuter. Ceci renvoie aux choix politiques orientant les arbitrages des budgets publics. Car le SAD ne peut exister en tant que marché stable qu’en vertu de la solidité des consensus politiques qui le dotent des ressources financières nécessaires.

Comme nous avons pu le constater, la pénalisation de la valeur marchande du SAD réside dans la concurrence des prestations économiques, et notamment la PECE qui se révèle plus génératrice de rente que du déploiement d’un service professionnel. Il est à cet effet révélateur de souligner la référence utilisée par nos interlocuteurs de la diputación à une étude de l’Université du Pays basque sur « L’impact économique de la dépense en politique sociale de la diputación foral du Guipuzcoa » (Zubiri et al., 2010). La communication par nos interlocuteurs de cette étude, dont l’objet est d’analyser l’impact économique de la dépense sociale de la diputación du Guipuzcoa, en quantifiant ses effets sur la production, le revenu, l’emploi et les recettes, peut être comprise comme un exercice de légitimation, voire de justification de la politique sociale de l’exécutif provincial.

Dans la visée qui nous anime, il est intéressant de noter, dès le début de l’étude33, la présence d’un graphique mettant directement en comparaison les effets sur la sphère productive et le bien-être social des dépenses publiques sociales et des dépenses publiques affectées à la construction des routes. Les conclusions relèvent l’intérêt limité de l’impact sur la production, puisqu’il se peut qu’une bonne partie des effets s’échappent hors frontière sous la forme de demande d’inputs en provenance d’autres régions. « Par exemple, dans la construction, seulement 0,6 centime de chaque euro de production demeure dans le Guipuzcoa. Le plus important en conséquence est le multiplicateur de revenu et non pas celui de production ». De ce point de vue, « chaque euro de dépense sociale génère 1,02 euro de revenu pour les résidents du Guipuzcoa, … effet multiplicateur notable qui dépasse celui de tous les autres secteurs, … plus de 60 % supérieur à ceux de la construction, de l’agriculture et de la pêche… ».

On pourrait ainsi en conclure que le choix politique qui justifie la primauté des prestations économiques au détriment du développement d’un service professionnel, relève du calcul économique doublé d’un intérêt social, surtout dans une période de contraction économique, car il soutient un choix keynésien de relance ou de maintien de la consommation locale. Le développement relatif de la PEAP traduirait une forme d’isomorphisme institutionnel de nature mimétique avec le secteur du handicap pour lequel la prestation avait été originellement pensée, plutôt que l’expression d’une volonté politique, comme le signale cet interlocuteur à travers le regard critique qu’il porte sur la PEAP.

On a pris l’option la plus libérale dans le Guipuzcoa, celle de la PEAP qui permet à l’usager de choisir le prestataire qui lui convient, comme avec vos chèques emploi-service en France. Il n’y a pas eu une volonté d’affaiblir le SAD. C’est plutôt l’expression d’une passivité politique que d’une véritable option politique.
(Chercheur du SIIS, Saint-Sébastien, le 02/01/2014)

Le cas spécifique du Guipuzcoa quant au fort développement de la PEAP pourrait signifier une forme de compromis sur les valeurs, entre développement d’un service professionnel pour faciliter le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, besoin de flexibilité pour envisager des modalités moins rigides que le SAD actuel, et possibilité donnée à l’usager de choisir son prestataire. Les interlocuteurs rencontrés indiquent un certain nombre de conditions qui devraient être remplies (sous couvert d’un décret d’application qui les rende obligatoires) pour faire évoluer cette prestation vers un service à caractère professionnel : la définition des aptitudes professionnelles nécessaires pour intervenir en tant qu’assistant personnel, un registre des structures professionnelles habilitées à intervenir au titre de la PEAP. Cette modalité d’intervention à domicile, si elle devait se développer en s’appuyant sur des structures professionnelles, pourrait constituer une solution assez proche d’un système combinant à la fois le chèque emploi-service et le service mandataire en France. Tout en offrant la souplesse qui manque aujourd’hui au SAD, elle pourrait s’inscrire dans des évolutions sociologiques perçues par certains de nos interlocuteurs, laissant entendre que la prise en charge familiale des personnes âgées dépendantes se heurtera de plus en plus à deux écueils : la moindre disponibilité des familles accentuée par leur éclatement, et la limite d’un accompagnement non professionnel.

En Pays basque français : des opérateurs en lutte

Les dynamiques des 4 rapports institués : une concurrence exacerbée par l’arrivée des opérateurs privés

Le RI Achat

Depuis la loi du 24 janvier 1997 instituant une Prestation spécifique dépendance (PSD), la grille AGGIR (Autonomie gérontologie-Groupes iso-ressources) est l’outil partagé par les acteurs institutionnels du champ de la dépendance en France. Il vise à déterminer des Groupes iso-ressources (GIR) rassemblant des personnes ayant des niveaux proches de besoins d’aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne. Les niveaux les plus dépendants (GIR 1 à 4 sur une échelle de 1 à 6) ouvrent droit à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) mise en place début 2002. La grille AGGIR distingue six niveaux :

  • Le GIR 1 correspond aux personnes confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions mentales sont gravement altérées : elles nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.
  • Le GIR 2 comprend deux groupes de personnes : celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ; celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer.
  • Le GIR 3 correspond, pour l’essentiel, aux personnes ayant conservé leurs fonctions mentales, partiellement leur capacité à se déplacer mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorité d’entre elles n’assument pas seules, l’hygiène de l’élimination anale et urinaire.
  • Le GIR 4 comprend essentiellement deux groupes de personnes : d’une part, celles qui n’assument pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage. La grande majorité d’entre elles s’alimente seule ; d’autre part, celles qui n’ont pas de problème pour se déplacer mais qu’il faut aider pour les activités corporelles ainsi que les repas.
  • Le GIR 5 correspond aux personnes qui assurent seules leurs déplacements à l’intérieur de leur logement, s’alimentent et s’habillent seules. Elles nécessitent une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.
  • Le GIR 6 regroupe toutes les personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante.

Dès lors que le Conseil général est saisi d’une demande pour une personne âgée de plus de 60 ans, une équipe médico-sociale départementale, composée d’une assistante sociale, d’une infirmière et d’un médecin, se rend au domicile pour évaluer le degré de perte d’autonomie de la personne. Le classement GIR permet d’établir un plan d’aide précisant la nature des dépenses nécessaires au maintien à domicile (aide à domicile, portage de repas, téléassistance, aides techniques, travaux d’aménagement, etc.). Seul le classement GIR est utilisé dans le département des Pyrénées-Atlantiques, contrairement à d’autres départements où des grilles expérimentales élaborées avec le concours de la CNSA sont mobilisées. L’APA est accessible aux personnes classées en GIR 1, 2, 3 ou 4. C’est là une innovation majeure depuis la suppression de la prestation antérieure (PSD) réservée aux GIR 1, 2 et 3.

Si l’APA conditionne aujourd’hui l’existence du marché de l’aide à domicile, elle n’est pas la seule ressource (en plus de la contribution des usagers) qui peut être mobilisée dans le plan d’aide : on y retrouve en effet, pour les GIR 5 et 6, les contributions spécifiques des caisses de retraite34 ou de certains régimes de retraite complémentaire. Un plan d’aides CARSAT est dans ce cas spécifiquement élaboré, par un organisme qui en a reçu la délégation, généralement le CCAS du secteur ou une association. Pour les niveaux de ressources les plus modestes, l’aide sociale du Conseil général peut être mobilisée. Elle permet de prendre en charge l’intervention d’aide-ménagères pour des GIR 5 et 6 aux revenus les plus bas. Mais le volume d’activité global représenté par ce marché de l’aide sociale reste marginal au regard de celui représenté par l’APA, selon les services du Conseil général des Pyrénées-Atlantiques. Pour la période 2006-2011, la progression de l’APA à domicile dans le département des Pyrénées-Atlantiques s’élevait à +11,3 % (Schéma départemental d’autonomie 2013-2017, état des lieux). La même source indiquait la prévalence des GIR 4 (57,8 % du total des bénéficiaires en 2011) en cinq ans, au détriment des catégories les plus dépendantes (GIR 1 et 2) s’étant tournées vers l’accueil en établissement. 72 à 75 % des allocataires APA étaient des femmes, et la moyenne d’âge des bénéficiaires se situait entre 84 et 85 ans.

Le RI Salarial

Deux catégories d’emplois sont à distinguer. D’une part, l’emploi par des structures professionnelles agréées, qu’elles soient autorisées ou pas. D’autre part, l’emploi direct, essentiellement sous sa forme légale, étant donné le caractère marginal de l’emploi illégal (pour ce qui est du care, lié à des prescriptions publiques), ceci en raison des modalités de réalisation et de suivi des prestations liées à l’attribution de l’APA ou à l’aide sociale. Selon les données figurant dans le schéma départemental d’autonomie, la part de l’emploi direct pour les bénéficiaires de l’APA avait chuté de quasiment 10 % en cinq ans. Le service prestataire avait progressé de presque 20 % sur la même période, au détriment du service mandataire (moins 10 %). En 2011, les structures professionnelles intervenant à domicile auprès des personnes âgées dépendantes représentaient 70 % du marché des bénéficiaires de l’APA, avec une part importante pour le service prestataire (plus de 48 % du total des bénéficiaires).

L’emploi par des structures professionnelles agréées

Les travailleurs à domicile, sont très majoritairement des femmes, de plus en plus qualifiées. La qualification est liée à l’attribution de l’agrément qualité par l’État, subordonnée à l’obligation pour les structures agréées de respecter un ratio entre intervenants formés et non formés. Si toutes les structures rencontrées, quels que soient les statuts, affirment avoir mis en place des formations et continuent d’en proposer, le diplôme d’État d’auxiliaire de vie sociale est repéré pour correspondre au référentiel de compétences attendues. D’autres qualifications sont sollicitées, comme celle d’assistant de vie, ou parfois dans le secteur sanitaire (brevet professionnel sanitaire et social, aide-soignant, aide médico-psychologique). Les structures les plus anciennement implantées, soit les CCAS et les associations, ont commencé par faire évoluer des personnels déjà en place sur des fonctions d’aide-ménagère. Toutes les structures reconnaissent aujourd’hui que leur principale difficulté est le recrutement des travailleurs à domicile, en raison d’une forte concurrence entre structures au regard du nombre insuffisant de personnes diplômées sur le marché de l’emploi.

Cette concurrence est d’autant plus forte que les structures sont implantées dans des territoires où interviennent différents opérateurs. Elle s’avère constituer un véritable handicap pour le développement de l’activité, en raison des très fortes tensions s’exerçant à certains moments de l’année, comme en période de congé, par exemple. La difficulté est parfois accentuée par une connaissance insuffisante des qualifications et du métier qui ne facilite pas un travail collaboratif avec le service public de l’emploi.

Le recrutement, c’est un calvaire. Il y a peu de demandeurs d’emploi qualifiés dans ce secteur. Pôle Emploi a une méconnaissance totale de ce qu’est notre public. L’année dernière, ça a été le summum. On en était rendu à déposer nos offres d’emploi au Bon coin. Là-bas au moins, les personnes avaient envie de travailler !
(Directrice d’association dans une communauté d’Agglomération, Saint-Jean-de-Luz, le 03/10/2013)

Les structures qui présentent le plus d’antériorité constatent l’évolution des profils des salariées au cours des ans, avec une tendance au renforcement d’un véritable choix de métier.

Aujourd’hui les personnes qui se forment dans l’aide à domicile veulent intervenir dans ce secteur. C’est un vrai métier. Avant, on avait des personnes de 50 ans qui n’avaient jamais travaillé, et qui ne pouvaient se tourner que vers cette activité. On a permis à des personnes en difficulté de rebondir.
(Directrice d’association dans une communauté d’agglomération, Hendaye, le 14/10/2013)

La formation professionnelle des personnels en place s’avère dès lors constituer un enjeu pour les employeurs. Pour les structures autorisées, une convention entre la CNSA et le Conseil général permet de financer, sous certaines conditions, le remplacement des personnes qui suivent une formation, et de simplifier ainsi ses conditions concrètes de réalisation. Dans un contexte où les différentes structures fonctionnent à flux tendus en matière de ressources humaines, le statut professionnel des travailleuses à domicile constitue à la fois un point d’exacerbation de la concurrence, un élément de cristallisation des débats internes, et peut-être une question de régulation de l’activité elle-même. Une convention collective fut signée en fin 2013, mais elle n’était pas étendue à cette date à l’ensemble des opérateurs35. Les opérateurs privés par exemple ne l’appliquaient pas encore. La convention imposait notamment l’adoption d’un régime de prévoyance, avec pour effets d’améliorer la protection des salariés, mais aussi de présenter des coûts supplémentaires pour les employeurs. Une association avouait limiter le nombre de personnes diplômées au sein de la structure, ou hésiter à les stabiliser en CDI, pour ne pas avoir à répercuter dans ses charges de structure les surcoûts correspondants. La généralisation de l’application de cette convention collective aux entreprises privées était présentée comme une nécessité par les associations, considérant qu’en son absence le différentiel de coût d’une auxiliaire de vie sociale était de 15 %.

Dans les CCAS/CIAS, la qualification d’aide à domicile n’étant pas reconnue par la grille de la fonction publique, les auxiliaires de vie sociale relèvent du statut d’agent social. La concurrence entre structures est liée à un autre aspect des conditions de travail des salariées : le temps de travail et son caractère fractionné. La nature spécifique de l’activité rend sa gestion globale difficile malgré les efforts de planification et d’anticipation. Cette insécurité se traduit par des temps de travail pouvant varier selon les structures. Pour un CCAS désireux d’offrir une stabilité à ses salariées, la création d’un poste statutaire de la fonction publique pose la question de la permanence du volume horaire, et donc le besoin de le compléter sur d’autres missions, comme des interventions auprès de la petite enfance par exemple. Ceci explique les difficultés de recrutement peut-être plus exacerbées pour des structures privées de petite taille, qui ne peuvent ni offrir les conditions salariales d’une association qui applique la convention collective, ni garantir la protection du statut public, ni proposer des conditions pour une meilleure compatibilité entre vie familiale et engagement professionnel.

On galère à trouver du personnel car on recherche des personnes déjà formées ou qui acceptent la formation. Le vivier s’épuise car il y a de plus en plus de concurrence et les auxiliaires sont de plus en plus exigeantes. Certaines demandent à ne pas travailler le week-end, ni le matin avant 9 heures, ou pas le mercredi après-midi, à cause des questions de garde d’enfants.
(Gérant d’entreprise, Bayonne, le 17/09/2013)

L’emploi direct

On peut distinguer les aidants familiaux et les intervenants extérieurs à la famille. Les aidants familiaux salariés dans le cadre de l’APA représentaient 767 personnes en 2011 pour le département des Pyrénées-Atlantiques36, soit environ 10 % des bénéficiaires totaux de l’APA. Selon les informations communiquées par le Conseil général, 74 % des aidants étaient des femmes, et la moyenne d’âge était de 52 ans. Tous les aidants salariés ne vivaient pas nécessairement au domicile de la personne âgée.

Pour les autres, il s’agit principalement de personnes peu qualifiées qui sont embauchées directement par un ou plusieurs employeurs, à travers les modalités du CESU notamment. Des structures associatives font état de la multiplicité des contrats de certaines salariées, qui cumulent service prestataire, service mandataire, et emploi direct afin de pouvoir approcher un temps complet. Si la pratique des temps partiels non choisis dans les structures associatives ou dans les CCAS (pour des personnels non titularisés) favorisait cet état de fait, la loi du 01/01/2014 interdisant les contrats de travail à temps partiel inférieurs à 24 heures/semaine pourrait limiter ce genre de situation.

Si l’emploi direct est présenté comme concurrent des emplois salariés par les structures, c’est qu’il bénéficie de conditions salariales moins avantageuses pour les salariés et donc moins coûteuses pour les employeurs, bien qu’il relève d’une convention à laquelle ces derniers sont rattachés, à travers la FEPEM.

Le RI Financement

Les prestations économiques liées au plan d’aide de l’APA

Le plan d’aide fait intervenir un ensemble de ressources publiques et privées pour la prise en charge du maintien à domicile. Le montant maximal pris en charge par l’APA relève d’un décret de loi national, auquel les Conseils généraux ne peuvent que déroger favorablement. Le Conseil général des Pyrénées-Atlantiques applique strictement les barèmes nationaux, revus tous les ans en fonction de l’évolution du salaire minimum. En fonction de l’évolution démographique, il provisionne annuellement une certaine somme pour l’APA. 35 millions d’euros avaient été provisionnés pour l’APA37 en 2013.

Pour chaque bénéficiaire, ce montant maximal est ajusté en fonction de son niveau de ressources, déterminant ainsi son reste à charge, encore désigné ticket modérateur. Au 01er avril 2012, la participation du bénéficiaire était nulle pour un revenu mensuel inférieur à 725,23 euros. Elle augmentait ensuite de 0 à 90 % atteignant le taux maximum pour des revenus mensuels dépassant 2 860,99 euros. Les revenus dans ce cas intègrent les pensions de retraite, ainsi que les ressources issues du patrimoine immobilier et mobilier. Contrairement à la PSD qu’elle a supplantée, l’APA n’est pas récupérable sur la succession. Le montant du ticket modérateur constitue un frein à la demande effective du service après élaboration du plan d’aide. C’est là l’un des points que le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement se propose de réformer.

Les prestations économiques liées au plan d’aides de la CARSAT

Parmi les ressources mobilisables pour les publics classés en GIR 5, 6 ou non classés, les contributions des caisses de retraite, à travers la CARSAT, et le régime assurantiel à travers mutuelles et systèmes de prévoyance, sont mentionnés. La plupart des opérateurs, et notamment les CCAS, constatent un désengagement de la CARSAT pour de nouveaux dossiers de demande de prise en charge. Certains d’entre eux suggèrent même une action supplétive par le Conseil général à travers un élargissement de l’assiette d’éligibilité de l’APA, hypothèse en attente de nouvelles dispositions prévues par la loi sur le vieillissement. La CARSAT, qui agrée un opérateur par territoire d’intervention, a longtemps constitué un vivier d’intervention pour les CCAS qui constatent aujourd’hui un glissement de leur activité vers les publics APA.

En début d’année, 55 % de notre activité correspondait à des publics bénéficiaires de l’APA, contre 20 % il y a 6 ans ! 34 % des publics relèvent d’une prise en charge de la CARSAT, et les 10 % restants correspondent à une prise en charge par les régimes particuliers. Mais en fin d’année, on avait encore évolué avec 65 % des publics bénéficiaires de l’APA !
(Directeur de CCAS, commune de moins de 5 000 habitants, Saint-Pierre d’Irube, le 17/09/2013)

Le financement des opérateurs pour le service prestataire

Les structures autorisées38

Le régime d’autorisation est accompagné d’un tutorat financier exercé par le Conseil général sur les structures autorisées, à deux niveaux :

  • la validation ex ante des budgets annuels de fonctionnement des structures ;
  • la détermination du tarif auquel les structures vendront leur prestation au titre de l’APA.

Cette tutelle sur la base d’une tarification des structures autorisées fait dire au Conseil général qu’il pilote un système complètement intégré où il est à la fois prescripteur, décideur et financeur. La négociation à mener pour la tarification individualisée correspond à un moment préparé, parfois redouté, par les opérateurs. La détermination du tarif APA pour les structures autorisées dépend en effet de l’appréciation que le Conseil général portera sur leur budget de fonctionnement.

On a de bons rapports avec le CG car on est très transparents. Le CG a accepté le chargé de formation, même si c’est nous qui le finançons, car nous avons été clairs et novateurs. L’aide à domicile relève d’une comptabilité annexe, avec un autofinancement complet, même s’il est possible de subventionner pour équilibrer le budget en année déficitaire.
(Directrice de l’action gérontologique d’un CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

Ainsi, les politiques tarifaires traduisent-elles un traitement individualisé des structures autorisées. Comme le laisse entendre notre interlocuteur précédent, les municipalités peuvent verser une subvention à leur CCAS pour équilibrer un exercice déficitaire. C’est là l’un des griefs soulevés à leur encontre par certains de leurs concurrents. Dans le même registre, l’ARS dispose d’une enveloppe attribuée par la CNSA, et peut intervenir à travers des contributions financières d’équilibre. Quelques CCAS et des associations en avaient bénéficié en 2013.

Les structures non autorisées39

Elles se voient imposer un tarif unique par le Conseil général pour les publics bénéficiaires de l’APA. Comme nous le verrons dans le RI Commercial, certaines de ces structures, notamment les privées, moins implantées auprès des publics relevant de l’APA, développent une part importante de leur activité auprès d’une clientèle de personnes non classées dans les quatre GIR. Leurs tarifs d’agence sont alors plus élevés que les tarifs imposés pour l’APA.

La politique tarifaire est double : un tarif agréé par le CG pour les bénéficiaires de l’APA qui est de 18,52 euros/heure cette année, et notre tarif d’agence qui est de 21,74 euros/heure. En tant qu’entreprise, nous sommes obligés de nous aligner sur le tarif imposé pour l’APA, alors que les CCAS peuvent aller plus loin.
(Gérant d’entreprise, Bayonne, le 17/09/2013)

Le RI Financement qui en France lie solidairement la prestation économique et l’effectivité d’un service professionnel à domicile est aujourd’hui très dépendant de l’évolution de l’APA, de son mode de calcul, ceci dans une configuration où les autres modalités de prise en charge (comme celles historiquement assumées par les caisses de retraite) se réduisent.

Le RI Commercial

Les effets du principe d’autorisation du Conseil général

Les autorisations, toujours délivrées en vertu d’un cahier des charges, ont consisté d’abord à reconnaître la présence d’opérateurs historiques comme les CCAS et certaines associations, intervenant de longue date dans le secteur de l’aide à domicile. La procédure ultérieure d’appels à projets, liée à la loi HPST (2009), a permis ensuite de circonscrire le régime d’autorisation dans un cadre organisé. À l’heure d’organiser un appel à projets, le Conseil général invoque le critère déterminant de couverture des besoins à l’échelle des territoires, de telle sorte qu’il puisse exister au moins une structure autorisée par bassin de vie.

Depuis 2012, le Conseil général n’organise plus d’appels à projets car il considère que le territoire est suffisamment doté. Dans une telle configuration, la double procédure d’homologation (agrément par l’État, et autorisation par lui-même) lui paraît préjudiciable, dans la mesure où elle permet l’arrivée de nouveaux opérateurs essentiellement privés, agréés et non pas nécessairement autorisés, qui se positionnent sur le marché très concurrentiel de l’APA40. Il considère que le nombre de structures est aujourd’hui trop important dans le département, notamment sur certains de ses territoires, et soulève la question du rapprochement entre structures comme un enjeu pour les années à venir. Le dialogue entre les deux institutions (État et Conseil général) est cependant nécessaire car la procédure d’agrément accordée par l’État fait intervenir le Conseil général pour avis.

Avec les franchises, parfois on voit arriver un dossier sans avoir rencontré les personnes. En Aquitaine, on n’accorde pas d’agrément à un auto-entrepreneur car une personne seule ne peut pas faire ce genre d’activité. Dans la procédure, l’avis du CG est demandé en leur transmettant une copie du dossier. Je prends la décision seule, en tenant compte ou pas de l’avis du CG. Parfois, il y a un dialogue de sourds avec le CG, mais les relations ne sont pas mauvaises entre nous.
(Chargée de mission DIRECCTE, Pau, le 08/11/2013)

Le Conseil général de son côté se défend d’avoir écarté les structures privées de la procédure d’autorisation, en précisant que depuis la mise en place des appels à projets, les enseignes privées n’ont pas présenté de dossier de demande, en raison de leur création récente. Une association déplore avoir été écartée de sa demande d’autorisation, et invoque la préférence accordée au CCAS de sa commune d’implantation.

On a essuyé un refus en 2009, car le CG considérait qu’il y avait trop de structures sur le secteur. Mais ils ont autorisé le CCAS, un an plus tard. Le CG voulait privilégier tous les CCAS, en réalité. C’était clair. En 2009, alors que la formule d’appels à projets n’existait pas encore, on a été écarté.
(Directrice du service d’intervention d’une association, Hendaye, le 14/10/2013)

Les stratégies des opérateurs

Plusieurs exemples de coopération se manifestent à différents niveaux. Ainsi, par territoire ou bassin de vie, des formes d’entente apparaissent entre structures autorisées et non autorisées, entre service mandataire et service prestataire, entre statuts juridiques distincts.

L’association a été créée par les collectivités locales en 1963. Elle est née d’une volonté des communes qui ont confié leur habilitation d’aide sociale à l’association. De cette façon, les CCAS des communes correspondantes ne gèrent pas l’aide à domicile.
(Directrice d’association, dans une communauté d’agglomération, Saint-Jean-de-Luz, le 03/10/2013)

Si des exemples de coopération sont rencontrés entre CCAS et associations, le milieu de l’entreprise privée n’en est pas exempt non plus. La coopération peut ainsi concerner une entreprise privée et une association qui cherchent une complémentarité sur différentes modalités d’intervention (service prestataire et service mandataire). Des CCAS indiquent également faire appel à une association, voire à une entreprise privée, afin d’assurer la continuité du service (week-ends, jours fériés, interventions courtes). Dernières arrivées, les entreprises privées ont souvent entrepris des tentatives de rapprochement, plus ou moins couronnées de succès, avec les opérateurs en place.

Plusieurs privés sont venus nous rencontrer, en faisant la danse du ventre. Mais la déontologie n’est pas la même : nous, on travaille aussi avec des personnes en difficulté, et non pas uniquement avec celles qui peuvent payer. Notre souci à nous, c’est de tout accepter et à toute heure : le soir, la nuit, le week-end, les repas. On ne refuse que des interventions d’une demi-heure.
(Directrice de l’action gérontologique, CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

Ne pouvant occulter la réalité de la multiplication des opérateurs, et face aux stratégies institutionnelles redoutées41, le sentiment qui s’impose est celui d’une concurrence exacerbée entre structures.

Les CCAS/CIAS

Ils essaient de faire valoir à la fois leur antériorité et la garantie d’un service public destiné à tous les usagers, quelles que soient les ressources de ces derniers, quelles que soient la nature et la volumétrie des interventions. Leur proximité naturelle avec les réseaux de prescripteurs est soulignée à deux niveaux. D’une part leur participation aux commissions APA. D’autre part, leur implantation dans des locaux rassemblant souvent sur un même site le réseau gérontologique du secteur, le CLIC, les services sociaux du Conseil général, leur accordant la visibilité, la force du réseau et parfois la caution institutionnelle, comme peuvent le dénoncer leurs concurrents.

Le financeur n’a pas le même regard pour tous. Moi, ça me met en colère. Le CCAS est dans les mêmes locaux que le pôle gérontologique du CG. Nous avons voulu être là-bas. On nous l’a refusé. On se regarde en chiens de faïence. Il y a un refus d’utiliser le terme concurrence entre les CCAS et les associations, mais moi je maintiens que la concurrence existe.
(Directrice d’association, Pôle Adour Béarn, Orthez, le 23/10/2013)

Ils bénéficient aussi de l’antériorité des interventions au titre de la CARSAT, de la possibilité de réaliser les plans d’aide correspondants, même si certaines associations sont également mandatées dans les territoires où le CCAS n’intervient pas dans l’aide à domicile. Notons aussi que la réalisation d’activités comme le portage de repas à domicile leur octroie une proximité avec les personnes âgées auxquelles ils peuvent offrir d’autres services le moment venu. Des enseignes privées l’ont bien compris en obtenant l’autorisation qui leur permet de réaliser le service de portage de repas. Dans une dimension de service public, les CCAS se saisissent plus généralement de l’ensemble des problématiques auxquelles peuvent être confrontées les personnes âgées, comme par l’exemple l’adaptation du logement au vieillissement. L’aide à domicile devient ainsi une modalité d’intervention qui facilite la vision globale des besoins de la personne âgée. Enfin la dimension du service public garantit l’effectivité du service à l’usager quelle que soit sa domiciliation. Ceci est particulièrement vrai en milieu rural, où l’usager géographiquement isolé est pris en charge avec la même qualité de service, sans répercussion du coût du déplacement sur le tarif de la prestation.

Le CCAS de Bayonne intervient sur une commune de près de à 50 000 habitants. Il comprend notamment un service d’action gérontologique, et il développe également des services en matière de précarité.
Activités : le service d’action gérontologique propose une activité d’aide à domicile, avec un service prestataire (plus de 130 000 heures/an) et un service mandataire ; il gère également un foyer-logement, une activité de restauration (salle de restauration et portage de repas), et réalise des animations en matière de prévention.
Dirigeants rencontrés : directrice de l’action gérontologique (profil travailleuse sociale).
Relation au marché : situation historique de monopole des CCAS et de quelques associations sur cette activité, mise à mal par l’arrivée de nouveaux opérateurs associatifs et privés. Avantage concurrentiel lié à l’ancienneté du service et à l’image rassurante apportée par une collectivité (dialogue possible avec les élus). Concurrence sur les recrutements des auxiliaires de vie, en raison des meilleures conditions salariales offertes par le secteur associatif, compensées par des systèmes de primes mises en place progressivement dans la collectivité.
Vision de l’innovation : réfléchir différemment à l’évolution des métiers, et travailler sur le fait qu’une auxiliaire de vie est intégrée dans une équipe, plutôt que d’envisager l’innovation du point de vue technologique.
Enjeux : pouvoir composer avec les contraintes du droit du travail dans une collectivité, et apporter une réponse financière au plan national pour adapter la société au vieillissement.

Les associations

Il convient dans ce cas de distinguer les associations implantées en milieu rural et en milieu urbain. En milieu rural, elles subissent moins la concurrence des enseignes privées. Elles soulignent toutefois l’arrivée récente d’opérateurs privés mandatés par les mutuelles qui interviennent dans des situations particulières (retour au domicile après hospitalisation par exemple). L’une des stratégies de différenciation des associations, autorisées ou pas, est d’obtenir un agrément pour d’autres activités, comme le bricolage, le jardinage, ou d’autres publics (enfants, personnes en situation de handicap, bénéficiaires de soins palliatifs). L’ouverture vers les personnes en situation de handicap est un enjeu particulièrement repéré, en raison de l’importance de ce marché, des moyens publics qui y sont affectés, et de l’organisation du Conseil général. À travers son schéma départemental d’autonomie, ce dernier considère aujourd’hui de manière conjointe l’ensemble des publics composés de personnes âgées dépendantes et de personnes en situation de handicap, même si les outils financiers correspondants sont distincts.

L’association AIPAD a été créée par les collectivités locales en 1963. Elle est née d’une volonté de plusieurs communes urbaines et rurales du secteur sud Pays basque qui ont confié leur habilitation d’aide sociale à l’association. Ainsi, les CCAS des communes correspondantes ne gèrent pas l’aide à domicile.
Activités : l’association propose le service prestataire et elle a créé une autre association pour le service mandataire, les deux étant gérées par la même directrice. L’AIPAD dispose de 120 salariés, soit 90 ETP, pour 120 000 heures à domicile budgétées.
Dirigeants rencontrés : directrice de l’association (profil travailleuse sociale ayant déjà un parcours dans le secteur associatif).
Relation au marché : de nombreux acteurs, marchands et associatifs, sont arrivés, dans ce territoire où co-existent deux catégories de publics : le rural/semi-rural et l’urbain aisé. Pour ces derniers, la concurrence du secteur marchand est très forte, avec des pratiques commerciales (prix forfaitaires) qu’une structure tarifée ne peut pas pratiquer. Les avantages concurrentiels de l’AIPAD résident dans son antériorité, sa notoriété, le travail des administrateurs, et son conventionnement par les caisses de retraite (une seule structure par territoire).
Vision de l’innovation : revoir le financement de l’aide à domicile dans le cadre global de la dépendance, et envisager des rapprochements à la fois avec le secteur des soins et avec les établissements médico-sociaux, pour travailler sur les complémentarités entre établissements et domicile.
Enjeux : financer la dépendance et envisager des rapprochements entre opérateurs.

Certaines associations sont porteuses d’innovations à l’image de cette entité qui développe un service mandataire, et qui a mis en place une organisation destinée à faciliter l’embauche en emploi direct d’aides-soignantes, afin de rendre possible le maintien à domicile de personnes fortement dépendantes. L’innovation réside dans le fait qu’en s’appuyant sur le cadre légal du statut du particulier employeur, il est proposé à la personne âgée de disposer à domicile d’une présence quasi permanente. La personne salariée habite en effet au domicile de son employeur, à condition que ce dernier offre la garantie d’un espace privatif. La rémunération sur un contrat de 35 heures hebdomadaires est complétée par les avantages en nature procurés grâce à la domiciliation. La présence de nuit permise par cette domiciliation n’est pas imputée sur le temps de travail journalier, mais sécurise la personne âgée. La logique associative est ici pleinement déployée, puisque la gestion de la structure est entièrement prise en charge par des bénévoles, ce qui lui permet d’afficher des tarifs moindres au regard de ses concurrents. Ceci génère une forme de suspicion de la part de ces derniers, mais également des acteurs publics prompts à en dénoncer le caractère déloyal. Malgré les questionnements légitimes soulevés par cette expérience (au regard de la pérennité d’une organisation qui fait reposer la gestion de la structure sur l’engagement de bénévoles), la manière dont elle est accueillie révèle la difficulté à intégrer le principe de réciprocité (invoqué par Polanyi) dans un nouveau modèle économique. L’initiative présente ceci d’intéressant qu’elle s’inscrit dans une problématique territoriale qui voit beaucoup de personnes âgées isolées disposer d’un domicile dont la taille excède leurs besoins. De telles situations peuvent soutenir des expériences d’habitat intergénérationnel, ce que n’a pas manqué de remarquer l’association Hemen (cf. Chapitre 4), qui y réfléchit dans le cadre de l’un de ses groupes de travail.

Les associations insistent également, à l’image des privés, sur leur capacité à prolonger le service lorsque certains CCAS ne l’assurent plus, comme les week-ends par exemple, ou pour des durées très fractionnées (une demi-heure par exemple). En termes d’organisation commerciale, elles entreprennent toutes un travail de lobbying auprès des prescripteurs naturels que sont les médecins et infirmiers libéraux.

Les entreprises privées

Les enseignes privées, implantées dans des centres urbains, ont toutes pour stratégie commune d’associer à leur panel de services des activités qualifiées de confort, pour des personnes âgées qui ne sont pas nécessairement classées GIR. Cela leur permet de se positionner d’abord sur un marché financé par les ressources propres d’un public relativement aisé, de manière à intervenir plus tard au titre de l’APA, en fonction de l’évolution de l’autonomie de leur client. Cette capacité à proposer des prestations multiples peut constituer un argument commercial, comme le soulignent certains de leurs concurrents uniquement engagés sur des prestations liées à la dépendance.

On a eu une crainte de la concurrence vers 2007. On parlait alors beaucoup des privés. Nous, service public, on est nul en communication. Celui qui va vers le privé, c’est parce qu’il a beaucoup d’argent, et qu’on lui fera tout ce qu’il veut. Nous, parfois on refuse, comme enlever la mousse sur le balcon ou le toit, nettoyer la tombe.
(Directrice de l’action gérontologique du CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

La crainte de la concurrence a été exacerbée par les pratiques commerciales de ces nouveaux venus. Certains ont pu s’appuyer sur la force du réseau auquel ils adhèrent pour bénéficier d’une campagne marketing, usant stickers et affiches sur des espaces privés et publics (réseaux de transport en commun, par exemple) là où jusqu’alors régnait la discrétion de l’invisibilité. Les privés peuvent également pratiquer des offres tarifaires liées à la volumétrie des prestations, avec une dégressivité en fonction du nombre d’heures, ce qu’une structure autorisée ne peut réaliser en raison de l’obligation tarifaire de l’APA. Un tel positionnement des entreprises privées est perçu comme une menace pour l’équilibre financier de structures associatives, qui voient se tarir leur part de clientèle composée de personnes à revenus élevés.

Sur le public urbain, on est attaqué de front par le secteur marchand. Pour le public retraité d’origine agricole ou de la pêche, les structures privées n’interviennent pas, car deux heures au fin fond de Sare une fois par semaine ça ne les intéresse pas. Or, même si ce public nous coûte en déplacements, nous sommes obligés d’intervenir. Historiquement, nous avions une forte activité auprès d’un public aisé, mais au fil du temps cette activité s’amenuise. C’est gênant car ça vient perturber l’équilibre de nos finances.
(Directrice d’association dans une communauté d’agglomération, Saint-Jean-de-Luz, le 03/10/2013)

APR est un groupe de nettoyage industriel créé dans les années 1980 à Pau ; il s’est développé surtout en région Aquitaine et Midi-Pyrénées. Il a 2 000 salariés au total. Il a créé la filiale APR Services en 1997, qui représente un quart des effectifs du groupe.
Activités : dans l’agence APR Services de Biarritz nouvellement créée, 75 % de l’activité concerne des publics autonomes, 20 % le maintien à domicile, et 5 % la garde d’enfants. L’agence a cessé récemment les activités peu rentables de jardinage et de bricolage.
Dirigeants rencontrés : responsable d’agence (profil gestionnaire de personnel).
Relation au marché : APR est arrivé récemment sur un marché déjà occupé par d’autres opérateurs. Il travaille majoritairement avec des personnes autonomes, pour en faire des publics captifs quand elles deviennent dépendantes et peuvent relever de l’APA. Sa stratégie consiste à construire un réseau de professionnels (médecins et infirmières) qui vont l’aider à développer son activité. Il met en avant son référentiel qualité, et intervient de manière très réactive, pour compléter les interventions des CCAS (we, interventions de courte durée).
Vision de l’innovation : elle doit être envisagée au niveau de la prestation elle-même, car parfois ce sont les clients qui obligent à innover.
Enjeux : s’adapter dans un univers très réglementé.

On observe également une autre orientation stratégique chez certains privés, qui consiste à vendre une image par la caution sanitaire. Une coordonnatrice infirmière, par exemple, apporte une garantie d’évaluation des besoins globaux de la personne âgée. Elle est aussi capable de former le personnel sur des pathologies comme la maladie d’Alzheimer. Des glissements dans la nature des interventions, de l’aide à domicile vers le soin, sont observés à travers des profils recrutés pour intervenir à domicile.

Parfois, des privés prennent des interventions à la limite de l’acte de soin, comme dans une entreprise où une aide-soignante intervient comme auxiliaire de vie !
(Directrice de l’action gérontologique du CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

Il se dégage du RI Commercial la vision d’une concurrence particulièrement exacerbée là où les conditions d’intervention ne génèrent pas de contrainte particulière (comme celle des déplacements dans le milieu rural), et là où le marché potentiel est composé de personnes âgées aux ressources suffisantes pour financer services de soins et de confort. Dans cette configuration, le principe de tarification délivré par le Conseil général permet d’assurer un service là où les conditions géographiques ou sociologiques le rendent plus difficile et moins attractif pour les opérateurs privés.

Les interdépendances entre acteurs : des stratégies d’alliances pour la défense d’intérêts corporatistes

Les communautés sectorielles

Les communautés informelles

La complexité des situations individuelles rencontrées met souvent en scène différents professionnels, au croisement de l’action sociale et de l’action sanitaire. L’activité du service d’aide à domicile relève d’une permanence dans la durée, et les professionnels qui interviennent à ce titre sont les témoins et parfois les acteurs d’une nécessaire coordination entre services et professionnels à domicile (en cas de crise particulière comme l’aggravation de l’état de santé de la personne âgée, son retour à la suite d’une hospitalisation). Leur légitimité est reconnue à ce titre, ce qui les aide à s’appuyer sur une communauté informelle composée notamment de prescripteurs potentiels.

Le réseau est d’abord local. C’est celui des CCAS qui nous font remonter des situations. Ils sont souvent alertés en premier. C’est aussi Santé-Services ou la Providence42 avec des usagers en commun. Nous calons nos interventions et nous avons des réunions communes pour transmettre des informations. Ils ont des compétences que nous n’avons pas dans nos équipes. Nous travaillons aussi avec des établissements de soins. Avec le PACT aussi sur l’adaptation des logements.
(Directrice d’association, communauté d’agglomération, Saint-Jean-de-Luz, le 03/10/2013)

C’est à partir de ces communautés informelles que sont souvent organisées par territoire des actions spécifiques de formation, d’appui aux aidants familiaux, de groupes de parole. Les différents opérateurs, et notamment les CCAS/CIAS sont en effet en capacité de s’appuyer sur des associations spécialisées au niveau du département, comme la FAPA qui organise des activités pour les familles concernées par la maladie d’Alzheimer, ou le CIAPA qui informe, guide, soutient les personnes retraitées. C’est aussi au nom d’une éthique partagée que des structures se rapprocheront pour envisager une formation, adopter une position commune, négocier avec le Conseil général, renforçant un sentiment de puissance lié à la force de la communauté.

On ne travaille pas plus avec les CCAS qu’avec les associations. On travaille avec les services d’aide à domicile qui ont la même éthique que nous. On est en pleine réflexion sur la gestion des clés des bénéficiaires. On a invité les CCAS de l’agglomération et les associations à nous rejoindre. Ici, contrairement au Béarn, le travail en réseau se fait entre les CCAS et les associations. Il en résulte un groupe très fort. On se rapproche des associations qui sont autorisées, car ainsi on forme un service d’intérêt public. Au niveau du Conseil général, ils nous craignent : une fois on était huit, et eux quatorze.
(Directrice de l’action gérontologique du CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

Les communautés informelles se structurent parfois en réseaux territoriaux. Des pôles gérontologiques ont été définis par le Conseil général pour structurer son action. Le département des Pyrénées-Atlantiques est découpé en 6 pôles gérontologiques, dont 2 en Pays basque, et un troisième qui se répartit entre le Pays basque (province de la Soule) et le Béarn. Les équipes d’évaluation, les commissions APA sont organisées selon cette territorialité. Des réseaux territoriaux plus ou moins formalisés reposent ensuite sur l’existence de CLIC (Centre local d’information et de coordination gérontologique)43. Ces derniers ont pour objet de favoriser les collaborations entre les professionnels des secteurs sanitaire et social afin d’organiser les réponses indispensables pour la prise en charge des problèmes chroniques invalidants stabilisés des personnes âgées vivant à leur domicile, au niveau d’un territoire défini selon une maille plus fine que le pôle gérontologique. Il n’en existe que trois pour le Pays basque, dont un porté par le CCAS de Bayonne, et les deux autres par des associations en Pays basque intérieur.

Le CLIC est le chef d’orchestre du réseau gérontologique, et ça concerne le parcours de l’usager. Au sein du CLIC, toutes les dimensions sont prises en compte : l’accompagnement social, la participation des médecins, des infirmiers, Santé Services, l’hôpital.
(Directrice de l’action gérontologique du CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

Les communautés formelles

Il s’agit des réseaux professionnels auxquels adhèrent les différentes catégories d’opérateurs au nom de leur spécificité statutaire essentiellement. Il n’existe aujourd’hui aucune entité qui les regroupe toutes, étant donné la diversité des familles d’appartenance et de statuts. Les CCAS/CIAS adhèrent à l’Union départementale des CCAS, et par son intermédiaire à l’Union nationale. Les questions traitées à ce niveau dépassent le seul secteur de l’aide à domicile étant donné la diversité des missions des CCAS/CIAS. L’Union départementale est perçue comme un relais intermédiaire pour toucher les instances nationales sur différents enjeux : le statut des agents et une reconnaissance de la qualification d’auxiliaire de vie sur les grilles indiciaires, l’adoption par l’ensemble des opérateurs de la convention collective, etc. Elle permet localement de participer à l’élaboration du schéma départemental d’autonomie.

Certains CCAS rencontrés parmi les plus importants font preuve d’une certaine réserve quant à la défense de leurs intérêts sur les questions spécifiques de l’aide à domicile au sein de l’Union qui les regroupe. Probablement pour cette raison, quelques-uns ont fait le choix d’être également membres d’un autre réseau national, l’UNA, qui fédère principalement des associations. L’UNA en tant que syndicat d’employeurs est sollicitée en raison de sa représentativité qui la rend en mesure de négocier les conventions collectives au plan national, d’être un interlocuteur reconnu par le ministère, par la CNSA, de disposer de différents services compétents (juridique, RH). Les associations qui y adhèrent en Pays basque sont des associations autorisées qui prolongent leur appartenance au réseau par des réflexions communes, au cœur des enjeux de mutualisation de services, ou de moyens humains (comptabilité, supervision). Un autre réseau associatif, l’ADESSA Domicile, est mentionné par des associations (notamment les non autorisées), qui l’utilisent à la fois pour la qualité de son service juridique au plan national, et pour pouvoir bénéficier d’une audience auprès du Conseil général au plan local.

Les associations et les CCAS/CIAS qui développent un service mandataire adhèrent à la FEPEM, organisme ressource pour traiter les questions et obligations des particuliers employeurs. Enfin les enseignes privées peuvent adhérer à la FESAP. C’est à ce titre que plusieurs d’entre elles ont été associées à un groupe de travail et à des réflexions pilotées par la CCI de Bayonne Pays basque. Certaines n’y ont pas donné suite, y voyant une initiative destinée à casser le monopole des CCAS auprès des bénéficiaires de l’APA. D’autres y ont répondu, en raison des appuis dispensés en termes juridiques, d’approche des marchés, et du regroupement d’acteurs à une autre échelle. C’est notamment le cas de deux d’entre elles qui ont adhéré au cluster Santé du Pays basque. Dans cet ensemble extrêmement éclaté entre communautés informelles et formelles qui ne permet pas la visibilité d’un secteur d’activité mobilisé par des intérêts partagés, des logiques se dessinent cependant. Certaines facilitent le rapprochement des structures autorisées, par exemple, indépendamment de leur identité statutaire. On peut y trouver aussi une propension à initier par le bas et de manière pragmatique des rapprochements transsectoriels, entre le champ social et celui de la santé.

Les réseaux extra-sectoriels

L’espace sanitaire

Trois strates peuvent être identifiées. D’une part, la médecine de ville composée de médecins, d’infirmiers et autres professions paramédicales qui interviennent à domicile. Plusieurs interlocuteurs de l’aide à domicile reconnaissent aujourd’hui que ce premier niveau est à présent de plus en plus intégré dans leurs communautés informelles, ce qui leur permet de travailler en bonne intelligence au quotidien. Les CCAS et les associations les plus anciennes disent avoir subi une forme de dénigrement de la part du corps médical, qui a évolué au cours du temps vers des perceptions beaucoup plus positives et des pratiques collaboratives. Une question très pragmatique comme la gestion des clés des domiciles des personnes âgées, pilotée par les services d’aide à domicile sur l’agglomération bayonnaise, associe le monde soignant, par exemple.

Un second niveau procède des Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) qui interviennent selon un schéma de sectorisation. Ces services spécialisés dans les soins relèvent aujourd’hui de modes d’intervention assez proches de ceux de l’aide à domicile. L’un d’entre eux, situé dans le Pays basque intérieur, intègre les deux services, ce qui lui permet d’intervenir autant pour des soins infirmiers que l’aide à domicile. Cette configuration est soulignée comme une voie d’avenir dans le schéma départemental d’autonomie qui évoque la possibilité de regrouper SSIAD et aide à domicile au sein de structures communes44, ce qui aurait pour effet de renforcer la dimension réseau à travers une bonne coordination des opérateurs pour le bien-être de l’usager, et de réduire des charges de structure par le regroupement de moyens administratifs.

Un troisième niveau est représenté par le secteur hospitalier, maillon important dans la chaîne d’interventions, pouvant occasionner des interruptions de suivi et soulevant la délicate question de la transition entre le milieu hospitalier et le domicile. Les CCAS déplorent parfois une insuffisance de concertation avec les services sociaux du monde hospitalier. Par ailleurs, un service d’hospitalisation à domicile est également proposé, et sa réalisation pour l’ensemble du Pays basque (hormis la Soule) est confiée à un opérateur en charge du SSIAD. Le territoire de la Soule quant à lui est couvert par une organisation d’hospitalisation à domicile sur un périmètre s’étendant au Haut-Béarn voisin. Les schémas préconisés par l’Agence régionale de la santé incitent à ce type de rapprochement. L’hospitalisation à domicile, repérée comme pionnière dans sa capacité à faciliter un travail collaboratif entre les secteurs sanitaire et social, trace les contours d’un avenir possible dans cette direction.

Les politiques territoriales en matière de vieillissement

Plusieurs aspects de la politique du Conseil général en matière de vieillissement ont pu être soulignés dans la présentation de l’ordre institutionnel de l’aide à domicile, fortement vertébré aujourd’hui par les choix politiques de cette collectivité. Dans son schéma stratégique45, le Conseil général détache trois orientations :

  • structurer la coordination des actions et la coopération entre acteurs, avec notamment l’établissement de conventions d’objectifs pour les CLIC existants ;
  • conforter la vie à domicile par une offre de services à domicile, la qualité de l’accompagnement, la solution de répit et l’accueil familial social ;
  • diversifier l’offre en établissement.

La tension entre l’accueil en établissement et le maintien à domicile apparaît, avec notamment le besoin de développer des alternatives au « tout domicile » ou au « tout établissement » qui sont généralement de mise aujourd’hui. C’est ainsi que l’organisation du répit pour les aidants doit s’accompagner d’une solution d’accueil de jour, par exemple. Certains EHPAD disposent de places à cet effet, mais le service est peu développé, et pas toujours opérant, notamment en zone rurale où les EHPAD peuvent être très éloignés géographiquement du domicile des personnes âgées. L’accueil familial social peut s’avérer également une solution alternative et moins coûteuse à l’accueil en établissement, pour autant que des familles d’accueil puissent être identifiées. Des pistes expérimentales comme le baluchonnage46 y sont également évoquées, afin de pouvoir organiser sous des formes nouvelles les conditions de répit pour les aidants.

Toutes les municipalités, ainsi que certaines intercommunalités, peuvent se saisir du thème du vieillissement, au titre de la compétence générique de l’action sociale. Étant donné la structuration de l’action sociale autour des CCAS/CIAS, ce sont ces derniers qui sont aujourd’hui en charge de définir les politiques locales correspondantes. L’aide à domicile n’épuise pas le registre des interventions auprès des personnes âgées. Le soutien aux clubs de retraités par exemple est une manifestation généralisée des appuis dispensés par les municipalités à cette population.

Les initiatives menées par les municipalités urbaines illustrent surtout des réponses apportées en termes de services afin de favoriser le maintien à domicile. La question du vieillissement est majoritairement abordée sous cet angle, ainsi que celui de la rénovation ou de l’édification des EHPAD47. Certaines municipalités sont engagées dans la réalisation de foyers-hébergements, solution intermédiaire entre le maintien à domicile et l’option coûteuse de l’établissement spécialisé. Quelques initiatives sont portées par des associations et parfois relayées par les CCAS dans le but de favoriser le lien intergénérationnel, en facilitant les rapprochements entre des étudiants qui cherchent à se loger et des personnes âgées disposant de logements spacieux, par exemple. Dans les zones rurales, des municipalités davantage confrontées à l’isolement des personnes âgées ont imaginé des réponses innovantes en matière d’habitat regroupé, ou d’organisation de transport. Mais finalement, la capacité à envisager globalement une politique prenant en compte le processus durable et accentué du vieillissement, avec ses réponses graduelles et circonstanciées, sortant de l’alternative tout domicile/EHPAD, pourrait se heurter à une forme de déni face à un thème peu porteur, celui du vieillissement lui-même.

La personne âgée n’est pas le sujet à la mode, on n’en parle pas trop. Ce n’est pas vraiment glamour. Beaucoup de politiques localement n’ont pas saisi les enjeux.
(Directrice de l’action gérontologique du CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

Un horizon commun ambigu entre cité civique et cité industrielle

L’organisation et le déploiement du secteur de l’aide à domicile dans les Pyrénées-Atlantiques indiquent le développement d’un espace quasi-marchand. L’avènement de nouveaux opérateurs depuis 2005, essentiellement privés, a créé ou accentué des situations de concurrence. Cette concurrence est exacerbée par la procédure d’agrément pilotée par l’État qui se doit d’accepter l’arrivée de nouveaux opérateurs sur le marché, pour autant qu’ils répondent à des critères de qualité et de qualification définis pour intervenir auprès de publics vulnérables. Dans ce contexte, le principe d’autorisation délivré par le Conseil général assure une fonction régulatrice en raison de la tarification individualisée dont bénéficient les structures autorisées, et d’une couverture territoriale complète.

Le marché est aujourd’hui soutenu par les conditions d’octroi de l’APA, en vertu de dispositions nationales qui ont fait rentrer les GIR 4 dans le champ des bénéficiaires. Génératrice d’un nouveau marché depuis sa création, l’APA est même interrogée aujourd’hui dans sa fonction supplétive pour pallier le retrait progressif des caisses de retraite auprès des GIR 5 et 6. Dans cet environnement, les stratégies des opérateurs relèvent à la fois d’ententes et de positions concurrentielles plus ou moins assumées. Les situations de concurrence, exacerbées dans les bassins de vie urbains de la côte en raison de la multiplicité des opérateurs, sont arbitrées en partie par l’effet de l’autorisation accordée par le Conseil général, mais finalement et surtout par le libre choix des bénéficiaires quant à la désignation de l’opérateur. De quelles valeurs spécifiques, ces formes de gouvernance, dont les composantes partenariales paraissent inféodées à des logiques marchandes et tutélaires, sont-elles l’expression ? À travers les registres de justification invoqués par les acteurs, voit-on apparaître ce qui les oppose ou, au contraire, ce qui les unit et pourrait les rapprocher ?

La cité civique bousculée par l’ordre marchand

Historiquement les premiers en place, les CCAS48 et certaines associations portent de longue date le souci d’une forme d’équité qui garantisse à tous les usagers un service qui ne tienne compte ni du niveau de revenu du bénéficiaire, ni de sa localisation géographique. Cette mission de service public s’exerçait à l’époque où le service se définissait par l’intervention d’aide-ménagères, et n’avait pas encore atteint la qualification actuelle des auxiliaires de vie sociale. C’est au nom de cette antériorité que le régime d’autorisation est venu reconnaître des structures, dont certaines se sont étonnées qu’elles aient dû subir en parallèle une procédure de demande d’agrément auprès de l’État. C’est finalement en vertu de cette appartenance commune et de ce référentiel mettant en avant la notion de service public qu’elles peuvent se rapprocher.

On se rapproche des associations qui sont autorisées, car ainsi on forme un service d’intérêt public.
(Directrice de l’action gérontologique du CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

Le principe de tarification individualisée par structure permet de tenir compte de la spécificité des conditions d’intervention des structures autorisées, comme l’éclatement géographique des bénéficiaires sur un territoire rural imposant des déplacements coûteux pour les intervenantes à domicile.

Le CIAS a été créé dans un objectif d’égalité de services dans un territoire très vaste, avec 45 km et des routes de montagne. Notre point fort c’est le principe d’égalité et d’équité en matière de prestation et de financement. L’absorption se fait grâce à la tarification unique quel que soit l’endroit où on vit.
(Coordonnatrice d’un CIAS, en zone rurale, Saint-Jean-Pied-de-Port, le 30/09/2013)

Le CIAS de Baigorri-Garazi a été créé en 2010, dans le prolongement du transfert de compétences du CCAS de Saint-Jean-Pied-de-Port, en intégrant également l’activité d’une association ; il rayonne sur un territoire rural et montagneux peuplé de 13 000 habitants.
Activités : le CIAS est doté d’un service jeunesse, il réalise une activité d’aide à domicile (services prestataire et mandataire), et il gère une épicerie sociale.
Dirigeant rencontré : responsable (profil travailleuse sociale et juriste).
Relation au marché : il s’agit du dernier territoire du Pays Basque où le service d’aide à domicile a été mis en place (en 2005). L’éloignement et la configuration montagneuse n’ont pas incité d’autres opérateurs à s’installer. Le CIAS développe un service public, progressivement connu des habitants, et sans concurrence. Seuls des opérateurs privés peuvent intervenir très ponctuellement dans le cadre de prestations momentanées financées par des mutuelles.
Vision de l’innovation : établir des passerelles entre le domicile et l’institution, en reconnaissant le rôle des aides à domicile.
Enjeux : absorber le pic de l’évolution démographique, et se préparer à de nouvelles formes d’accompagnement face à des personnes atteintes de plusieurs pathologies.

Mais ce principe d’équité n’est pas partagé par les entreprises privées qui sont amenées à réaliser des choix stratégiques afin de rentrer dans un marché déjà organisé, en privilégiant plutôt des usagers à revenus élevés. Ceci peut avoir pour conséquence de déséquilibrer économiquement des structures mobilisées par la cité civique et qui bénéficiaient de l’existence d’un marché leur permettant de se déployer à la fois sur le care et des services de confort. La concurrence porte sur les services de confort. Privées de cette part de marché, les structures sont exposées au risque de détournement d’une clientèle, potentiellement consommatrice de services du care financés par l’APA, vers les opérateurs privés.

Cette situation qui se rencontre dans les zones urbanisées côtières induit un risque de fracture entre des structures de plus en plus spécialisées vers des services du care auprès de populations à faibles revenus ou relevant de conditions d’intervention difficiles, et d’autres structures dispensant des services de confort et de care auprès de populations plus aisées et plus faciles d’accès. Car des opérateurs privés considèrent en effet l’aide à domicile comme un secteur très porteur, d’où leur choix d’implantation sur la côte basque.

Ici, il y a un potentiel fou et une évolution dingue. Il n’y a plus assez de place dans les maisons de retraite. Il y a quelques années, il n’y avait que les CCAS dans ce secteur, et ce n’est plus le cas aujourd’hui.
(Gérant d’entreprise, Communauté d’agglomération du BAB, Bayonne, le 17/09/2013)

Mais l’appartenance à la cité marchande, est néanmoins nuancée par ceux-là mêmes qui s’en revendiquent.

Même en tant que privé, on peut s’insérer dans l’Économie sociale. On ne sera jamais de grands argentiers, on ne sera jamais côtés en bourse. Je n’ai pas de collègues qui sont de purs financiers, et qui cherchent la rentabilité extrême. On a notre place dans l’Économie sociale. Ce qui gêne dans l’économie privée c’est le capital, la valorisation quand il y a revente, et la répartition des bénéfices. Il y a peut-être à reprendre certains aspects pour rentrer dans l’Économie sociale.
(Gérant d’entreprise, Communauté d’agglomération du BAB, Anglet, le 14/10/2013)

Rejoignant les débats en cours en 2014 à l’occasion du projet de loi sur l’ESS, cet interlocuteur valorise l’autonomie financière liée à son statut d’indépendant, et l’intérêt d’investir du capital privé dans le secteur de l’aide à domicile. Il expose la question de la délimitation du champ de l’ESS, et le besoin de considérer d’autres critères que le statut juridique pour le définir. Critères auxquels il prétend répondre en raison des valeurs qu’il revendique, lui aussi. Si la loi de 2005 (plan Borloo) a encouragé la liberté d’entreprendre en matière de services, dans un cadre néanmoins réglementé, elle a eu pour effet au départ de susciter des vocations parfois par pur opportunisme. La particularité de l’activité et le renforcement de son encadrement réglementaire, s’agissant de marchés touchant des populations vulnérables, ont créé leurs propres mécanismes de régulation. La liberté d’entreprendre n’a pu se déployer dans une jungle concurrentielle. Elle admet tout à fait l’intégration de valeurs morales, de principes éthiques propres à la cité civique. Tout comme les autres opérateurs, qu’ils soient publics ou associatifs, certains privés défendent en effet une éthique de conviction (Weber, 1919, 1963) quant à la qualité du service à rendre auprès des usagers. Elle est parfois incomprise et masquée derrière une sémantique propre à l’entreprise privée dans laquelle le service public a du mal à se reconnaître, agitée tel un chiffon rouge qui vient renforcer des représentations clivantes.

Les structures commerciales ne m’intéressent pas vraiment. On se sent plus près des associations que des privés. Comment faire du commerce et se sortir un salaire intéressant dans ce métier en tant que gérant ? Par exemple le gérant de […] avait parlé d’un volume de chiffre d’affaires ! Nous, on s’était mis vent debout.
(Directrice de l’action gérontologique d’un CCAS d’une commune de plus de 40 000 habitants, Bayonne, le 09/10/2013)

La cité industrielle pour qualifier un nouveau secteur

Car finalement, l’ensemble des opérateurs et les acteurs publics qui génèrent et régulent le marché de l’aide à domicile se retrouvent aujourd’hui autour d’un horizon commun, celui de la qualité du service à rendre à l’usager. Il est même assez édifiant d’entendre se répéter à l’envi l’invocation de la qualité comme critère de caractérisation des structures, selon les représentations que chacune renvoie de ses propres points forts.

La qualité du service fourni relève de différentes acceptions. D’abord la capacité à développer une compétence particulière : l’évaluation des besoins de la personne, l’enjeu demeurant toujours sa juste reconnaissance par l’ensemble des acteurs intervenant en matière de dépendance.

Chez nous, les responsables de secteur sont soit des assistantes sociales, soit des conseillères en économie sociale et familiale. J’ai vraiment voulu des travailleurs sociaux pour évaluer les besoins des gens. C’est vraiment important pour comprendre les besoins des gens.
(Responsable du service solidarité, autonomie d’un CCAS d’une commune de moins de 30 000 habitants, Biarritz, le 02/12/2013)

Ensuite, la personnalisation du service, rendue possible par la proximité et l’adaptation aux besoins de la personne. Elle prend plusieurs visages, depuis l’écoute de l’usager dans un cadre contraint jusqu’à la réponse presque inconditionnelle aux attentes du client.

On a une approche plus personnalisée. On gère des clients, et les clients on y fait attention, car on a envie qu’ils restent. On les écoute sur les horaires, sur les personnes qui viennent et qui ne leur conviennent pas. On insiste sur la réactivité.
(Responsable d’agence pour un groupe privé, Biarritz, le 28/11/2013)

Certaines structures usent de la caution médicale (cf. RI Commercial) en tant que gage de qualité, pour repérer les besoins de la personne, mais aussi exercer un travail d’accompagnement voire de prévention de pathologies liées au vieillissement, tant auprès des personnes âgées que des personnels intervenant à domicile.

Nous sommes entourés de professionnels de la santé. Dans notre concept, on prêche pour la coordination, et notre infirmière le fait entre les différents intervenants à domicile. On ne fait pas de soin, mais comme on a la connaissance des pathologies, on peut aussi connaître les bons gestes.
(Directeur d’une entreprise privée, Anglet, le 14/10/2013)

La caution recherchée à travers l’invocation du monde sanitaire peut se prolonger par l’utilisation rassurante de nouveaux outils technologiques, comme cette entreprise privée qui fait la promotion d’une combinaison vieillissement permettant au personnel d’éprouver les limites physiques et sensorielles de personnes âgées de plus de 80 ans, pour mieux les comprendre. Elle déplace ainsi la question de la compétence sur un terrain associant l’utilisation de ces technologies et la qualification difficile de la fonction d’accompagnement. Car en filigrane des différentes acceptions de la qualité, apparaît toujours le besoin de reconnaissance de compétences autour d’un métier que le référentiel professionnel d’auxiliaire de vie sociale pourrait condenser, entre l’image dévalorisée du ménage et celle, à préciser, de l’accompagnement.

On recherche le mouton à cinq pattes, qui fasse de l’accompagnement plus le ménage. Beaucoup de diplômées oublient que la dimension ménage est importante. C’est différent dans les Landes où les diplômées font l’accompagnement, et les non-diplômées le ménage.
(Responsable du service solidarité, autonomie du CCAS d’une commune de moins de 30 000 habitants, Biarritz, le 02/12/2013)

Le besoin de reconnaissance d’une qualification, et donc d’un métier, pourrait constituer le point de consensus des différents opérateurs et de leurs tutelles autour de la notion de qualité. Cette évolution est perceptible dans la manière dont les interlocuteurs envisagent l’innovation. Celle-ci peut être décrite sous son versant technologique, comme l’exprimait cette entreprise qui promeut l’utilisation d’une combinaison vieillissement pour aider ses salariés à mieux percevoir les effets sensoriels du vieillissement. Mais elle est souvent comprise sous l’angle organisationnel, tant d’un point de vue interne aux structures (renforcement du sentiment d’appartenance à une équipe pour des métiers s’exerçant à domicile, etc.), qu’à l’extérieur. Il s’agit alors de s’appuyer sur la reconnaissance d’un secteur d’activité et des métiers correspondants, pour construire ou renforcer les synergies entre domicile et établissement spécialisé, entre le secteur social et le secteur sanitaire. L’enjeu de l’innovation devient la capacité à répondre au double défi de l’accentuation du vieillissement à domicile, et du virage ambulatoire du secteur hospitalier en France, qui réduit les durées d’hospitalisation pour des raisons de coût.

Mais ce point de consensus reste obéré pour l’heure par les questions de statut et de convention collective qui mettent en avant les conditions d’une concurrence déloyale entre structures plutôt que leur appartenance à une communauté d’intérêts. La reconnaissance salariale de cette compétence reste difficile, pour les structures autorisées ou non autorisées, en raison du caractère imposé du prix de la prestation qui définit le prix du marché. Ceci oblige les structures à jongler au sein de leurs effectifs entre personnes formées et non formées, ou à choisir des segments de marché plus rémunérateurs auprès de publics au pouvoir d’achat élevé. Elles peuvent être amenées aussi à envisager des rapprochements pour mutualiser des coûts et des fonctions. L’avènement d’une gouvernance plus partenariale pour l’aide à domicile en Pays basque français dépendra des équilibres trouvés entre tentation d’une différenciation, exacerbée par la défense d’intérêts statutaires, et pragmatisme du rapprochement, suscité par une commune confrontation à des questions identiques.

Conclusion

L’équilibre dynamique des quatre rapports institués et les interdépendances entre acteurs caractérisant l’ordre institutionnel de l’aide à domicile révèlent dans chacun des territoires des influences croisées entre des variables de différentes natures.

Du point de vue du processus d’européanisation et de la diffusion de modèles par le benchmarking

Les effets de la directive européenne sur les services se sont manifestés dans les deux territoires par l’arrivée de nouveaux opérateurs en matière d’aide à domicile, et la génération d’un marché plus concurrentiel qu’il ne l’était auparavant. La volonté de régulation publique s’exerce à deux niveaux différents selon les territoires.

En Communauté autonome basque, et dans le Guipuzcoa en particulier, la procédure publique d’appels d’offres est relative à l’attribution du marché professionnel d’aide à domicile, dans un cadre territorial délimité, celui des municipalités. En Pays basque français, l’appel à projets porte sur une forme de régulation discriminante des opérateurs, grâce au principe d’autorisation porté par le Conseil général, auquel est associé un régime de tarification, voire l’accès à quelques marchés de niche (celui de l’aide sociale par exemple). Ce régime de tarification oriente de fait le marché sans l’attribuer toutefois de manière autoritaire à un opérateur, en raison de la primauté du choix du bénéficiaire. Alors que dans le cas du Pays basque français, la régulation publique s’opère à partir d’une qualification ex ante des opérateurs, dans le Guipuzcoa, le processus de sélection s’appuie sur la capacité des opérateurs à répondre à un cahier des charges, en fonction de critères techniques, économiques et financiers. Ce marché très réglementé en matière de service professionnel (celui du SAD) et non discriminant quant à l’identité des opérateurs, est doublé d’un marché parallèle qui se déploie de manière beaucoup plus libérale, celui des prestations économiques, avec pour effet de mettre en difficulté le SAD.

Dans les deux cas, les politiques publiques nationales, régionales et locales marquent la volonté de soutenir le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, pour des raisons de moindre coût. Dans les deux cas également, l’évolution du secteur de l’aide à domicile soulève la question fondamentale des articulations entre les sphères sociale et sanitaire, avec des formes de réponses adaptées aux organisations territoriales spécifiques en matière de santé. Malgré une orientation marchande de la gouvernance, l’aide à domicile ne traduit pas un processus d’évolution convergente dans les deux territoires, ceci en raison du poids relatif des deux autres séries de variables.

Du point de vue de l’évolution conjointe des régimes d’État providence, et des processus de régionalisation et de décentralisation

En Communauté autonome basque, l’ambition de la loi espagnole de 2006 a eu pour effet de qualifier la notion même de dépendance et de reconnaître en conséquence un droit subjectif en la matière. Cette loi espagnole, posant quelques principes comme celui d’un service à caractère professionnel, la possibilité de solliciter le tiers-secteur pour le pourvoir, instaurant des prestations économiques dont une au bénéfice d’aidants familiaux, constitue le socle du cadre législatif et réglementaire s’appliquant au secteur de l’aide à domicile.

La loi des services sociaux de la Communauté autonome basque qui lui a emboîté le pas en 2008 inscrit la problématique de la dépendance dans un ensemble de services sociaux. Son ambition vient confirmer le régime d’État providence dont la Communauté autonome basque veut se doter. La générosité de l’intention vient cependant buter sur la difficulté du moment, puisque l’Espagne tout entière, et dans une mesure atténuée la Communauté autonome basque, entrent dans une période de récession économique à compter de cette date.

La loi de 2008 n’est pas stabilisée dans certaines de ses modalités opératoires, remettant à l’élaboration ultérieure d’un portefeuille de services et de prestations la responsabilité de définir les conditions d’accès ou de suspension, le suivi et le contrôle des services et prestations.

En 2014, l’indétermination demeure. Dans le même temps, le désengagement financier de l’État en matière de dépendance, se traduisant par la réduction des prestations économiques ou la diminution de l’assiette des bénéficiaires, est largement compensé par la diputación du Guipuzcoa. Celle-ci couvre en effet un certain nombre de dépenses sociales, dont les prestations économiques liées à la dépendance ainsi que des services tels le SAD, en vertu des accords conclus avec le gouvernement régional. Globalement, les contributions publiques pour la prise en charge de la dépendance, et notamment le maintien à domicile, n’ont pas diminué sur la période. Et pourtant, l’indéfinition des conditions d’exécution des prestations et services est renforcée par la difficulté d’élaboration d’accords politiques entre le gouvernement régional, la diputación et les municipalités, en raison à la fois d’un processus de transfert de compétences entre échelons territoriaux non achevés, et d’une conjonction politique locale défavorable en matière d’équilibres partisans. Cette indétermination pèse sur le service professionnel du SAD et facilite l’emploi direct, avec pour corollaire le développement d’un marché souterrain exacerbé par la situation de crise économique.

En Pays basque français, la loi de 2005 sur les services aux personnes a fait apparaître de nouveaux opérateurs. Dans le même temps, le rôle de pilote du Conseil général en matière d’action sociale est confirmé et inscrit dans le Code de l’action sociale et des familles. Le pouvoir du Conseil général est fort en raison de son rôle de prescripteur (évaluation de la dépendance selon le classement GIR), et de financeur de l’APA. L’importance de cette allocation est renforcée par le délitement d’autres formes de prise en charge, comme celle assurée de plus en plus difficilement par les caisses de retraite (CARSAT), posant ainsi la question de la prise en charge du 4ème risque, celui de la dépendance. La responsabilité confiée au Conseil général d’établir un schéma départemental de l’autonomie consacrant son rôle de chef de file en la matière n’obère pas pour autant le regard de l’État. Depuis la loi HPST de 2009, l’Agence régionale de santé exerce un droit de regard sur le schéma départemental. Cette gouvernance tutélaire dans un cadre qui se cherche, en attente de l’application d’une loi nationale sur le vieillissement, poursuit finalement deux objectifs générateurs de contradictions : créer des emplois dans le secteur de l’aide à domicile par la multiplication des structures, et professionnaliser les acteurs et la nature des interventions en incitant à leur regroupement. L’arrivée récente des opérateurs privés renvoie les acteurs historiques et les tutelles qui les soutiennent à un besoin d’affirmation de leurs valeurs.

Du point de vue de l’entente des acteurs locaux, au nom de valeurs qui facilitent des alliances et des compromis pour des formes de gouvernance partenariale

En Communauté autonome basque, la gouvernance tutélaire du SAD exercée par la diputación et les municipalités bute sur le vide réglementaire, en matière de qualification des opérateurs, mais aussi de suivi et de contrôle, notamment des prestations économiques. Mais il semble finalement que le non-comblement de ce vide et les dérives qu’il autorise, comme le recours à la prestation économique aux familles sans exigence d’intervention professionnelle, et le développement du marché souterrain qui s’appuie sur une population de femmes migrantes, relève aussi de normes et de représentations traditionnelles. Celles qui assignent à la femme la fonction naturelle d’aidant, sans autre forme de qualification que son genre et/ou la proximité du lien familial. C’est ce que nous avons résumé par l’appartenance à la cité domestique, et qui aujourd’hui s’oppose à la professionnalisation du secteur, dans un contexte de crise économique. Car celle-ci aidant, un consensus semble s’être instauré quant à la priorité accordée à la rente qui génère un revenu, même si l’effectivité du service correspondant peut être questionnée, plutôt qu’au financement complexe d’un service professionnel à structurer. Pourtant, la nécessité d’un service professionnel rencontre ses partisans. Certaines municipalités orientent leurs marchés publics dans un souci d’équité visant les populations à faibles revenus, et des opérateurs essaient d’y souscrire. On y retrouve des groupes privés qui s’inscrivent dans cette visée de la cité civique, et peuvent supporter les effets d’un prix contraint et d’un marché restreint grâce à la multiplication des marchés auxquels ils répondent. On peut aussi y trouver des opérateurs locaux, inscrits de longue date dans une relation de confiance avec les services sociaux des municipalités dont ils ont parfois du mal à se distinguer. Tous partagent le souci de la professionnalisation du service, de la qualité de la prestation, de la montée en compétence des intervenantes, cité industrielle et cité civique se rejoignant. Mais leurs communautés sectorielles fragmentaires ne pèsent pas, dans un contexte de dérégulation du marché de l’emploi, où certains acteurs historiques de l’ESS comme les coopératives ont préféré se retirer en raison du caractère non stabilisé de l’activité.

En Pays basque français, le déploiement des nouveaux opérateurs privés a mis à mal le consensus sur lequel s’était construit le mode d’intervention des acteurs historiques, rassemblés par leur commune appartenance à la cité civique. La notion de service public était revendiquée et assumée par les établissements publics (CCAS/CIAS) et la plupart des associations. Avec l’avènement d’un espace marchand, les stratégies d’opérateurs privés viennent bousculer l’ordre établi, en approchant par exemple des populations aisées pour des services de confort de manière à en faire ultérieurement des publics captifs pour des services du care. La liberté d’entreprendre, encouragée par le plan Borloo de 2005, dans un cadre certes très réglementé, a pu produire des innovations non seulement technologiques mais également organisationnelles, Elle a contribué à situer la question de la qualité dans la perspective émergente d’un secteur sociosanitaire balbutiant. Malgré l’éclatement de leurs communautés sectorielles, tous les opérateurs et les acteurs publics posent aujourd’hui la question de la reconnaissance d’un nouveau secteur d’activité, de nouveaux métiers, qu’ils sont en train de définir par les critères de qualité auxquels ils répondent, déplaçant le débat vers des interrogations relevant de la cité industrielle.

Les différences de statut entre les trois types de structures, et leurs répercussions sur les conditions salariales et la gestion des ressources humaines, génèrent des préoccupations autocentrées dont le mode de résolution peut difficilement être construit dans un cadre commun aujourd’hui, rendant difficile la perception d’une communauté d’intérêts et de destin, tant sectorielle que territoriale.

Notes

  1. Pour des raisons de manque de place ou d’ineffectivité temporaire du service.
  2. Décret-loi royal 20/2012 du 13/07/2012, comprenant des mesures pour garantir la stabilité budgétaire et la promotion de la compétitivité (selon le BOE du 14 juillet), avec parmi les ajustements des changements affectant la « loi de dépendance ».
  3. Nous sommes alors à la veille de la crise économique et sociale qui affectera l’Espagne toute entière.
  4. Plan de cohésion sociale, avec la promulgation de la loi de programmation pour la cohésion sociale le 18/01/2005, Jean-Louis Borloo étant alors ministre de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion sociale.
  5. Deux en réalité, qui sont la prestation économique pour des services réalisés par l’environnement familial (PECE), et la prestation économique d’assistance personnelle (PEAP).
  6. Cela représente autour de 1 000 bénéficiaires dans le Guipuzcoa.
  7. Soit celles qui relèvent des GIR 1 à 4, comme spécifié ensuite dans le RI Achats (2.4).
  8. Elle doit être âgée de plus de 60 ans et se trouver dans l’incapacité d’assumer les conséquences de la perte d’autonomie liée à son état physique ou mental.
  9. Type EHPAD (Etablissement pour l’hébergement de personnes âgées dépendantes).
  10. Centro residencial dans le cas espagnol, EHPAD dans le cas français.
  11. Comme les centros de dia (centres d’accueil de jour) ou les pisos tutelados (appartements dans lesquels les personnes bénéficient d’un suivi et de services) en Espagne, ou l’accueil de jour (dans certains EHPAD essentiellement) et les foyers-hébergement en France.
  12. Co-pago dans le cas espagnol, reste à charge ou ticket modérateur dans le cas français.
  13. Données extraites de Zerbitzuan 54, Siadeco, 2013 (Las prestaciones económicas de dependencia en Gipuzkoa : concurrencia, impacto y supervisión, p. 47-66).
  14. Qui dépassent 4 fois le salaire minimum.
  15. Les centres de jour doivent être intégrés dans notre réflexion sur le maintien à domicile puisqu’ils constituent une forme d’accueil à la journée hors domicile, venant soutenir et prolonger l’option du maintien à domicile. 67 centres de jour étaient dénombrés en 2013 dans le Guipuzcoa selon 3 modes de gestion : publique (municipale ou diputación dans un cas), concertée (financement public et gestion confiée à un privé), privée.
  16. Source : diputación du Guipuzcoa (departamento de política social, information communiquée oralement lors de l’entretien), 2013.
  17. Elle existe au plan national mais elle a été déréglementée, dans le prolongement d’une libéralisation du marché de l’emploi espagnol en 2011-2012. En 2013-2014, seuls les rapports de force existant à l’intérieur des Communautés autonomes entre syndicats d’employeurs et de salariés permettent une régulation des conditions salariales, à travers des accords d’entreprise. À défaut d’une convention spécifique, certaines entités appliquent celle concernant le secteur du nettoyage.
  18. Lors de l’un de nos entretiens, des affichettes de dénonciation des conditions salariales étaient placardées dans l’espace public à proximité du siège de l’entreprise.
  19. En 2013, une vingtaine d’entreprises du Guipuzcoa intervenaient au titre de la PEAP, ce qui couvrait 10 % du marché de la PEAP dans ce territoire (90 % correspondant à l’emploi direct). Source : SIADECO, 2013.
  20. Une estimation du SIIS (2013) fait état de 19 600 postes de travail irréguliers pour l’ensemble de la Communauté autonome basque, représentant 63 % du nombre total d’emplois légaux en matière de dépendance (31 000 emplois, y compris l’emploi direct légal).
  21. Soit environ le tiers du montant des trois prestations économique réunies.
  22. Huit centres résidentiels sur quinze devaient être transférés à la diputación pour 2015.
  23. 20/100 à 80/100 parmi les municipalités enquêtées.
  24. Cette forme juridique très usitée dans les marchés du bâtiment et des travaux publics, commence à apparaître de manière marginale encore dans le SAD.
  25. La structure rencontrée en Biscaye témoigne d’une garantie de solvabilité de 2 millions d’euros exigée par la municipalité de Bilbao, que le prestataire doit pouvoir justifier sur d’autres marchés.
  26. Associations, mais aussi sociétés de travailleurs (sociedad laboral).
  27. Source : Étude Promokoop Fundazioa et groupe SSI, décembre 2011.
  28. Ibid.
  29. Un même établissement peut proposer des places dites concertées, financées par la diputación et accessibles à tout citoyen, et des places financées à titre privé.
  30. Source : SIADECO, 2013.
  31. Ciudad amigable, ou la ville « conciliante ».
  32. Bien à la maison, en basque.
  33. Page 10.
  34. CARSAT (Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail).
  35. Elle devait l’être en juin 2014.
  36. Source : Conseil général 64 (Schéma d’autonomie 2013-2017 – État des lieux).
  37. Incluant l’APA à domicile et l’APA en établissement.
  38. Soit tous les CCAS/CIAS ainsi que quelques associations, en 2014.
  39. Soit certaines associations et toutes les entreprises privées, en 2014.
  40. Le conseil général, devenu Conseil départemental postérieurement à notre enquête, a par la suite autorisé toutes les structures agréées du département. Il a néanmoins maintenu une différence de tarification entre structures, cherchant à terme à aligner les structures tarifées sur une base homogène, dans le cadre de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Dans cette volonté d’harmonisation tarifaire pour les structures tarifées, il a néanmoins introduit une discrimination positive pour les opérateurs évoluant en zone rurale ou de montagne, en raison des surcoûts d’intervention liés aux déplacements importants.
  41. Dans le sens d’un rapprochement, non seulement pour une mutualisation de moyens comme c’est déjà le cas pour des associations autorisées qui ont pu travailler ensemble dans le cadre de leur plan de formation, de leur système comptable, de l’organisation de la supervision, mais pour d’éventuelles fusions de structures.
  42. Organisme spécialisé dans des soins à domicile.
  43. Depuis la loi 2004-809 du 13/08/2004 relative aux libertés et responsabilités locales, l’autorisation de création des CLIC relève du Conseil général.
  44. Tout comme le projet de loi sur l’adaptation au vieillissement avec les SPASAD (Services polyvalents d’aide et de soins à domicile).
  45. Schéma départemental d’autonomie 2013-2017, Axes stratégiques.
  46. Cette pratique développée au Québec consiste à détacher pour quelques jours seulement un professionnel en appui d’un aidant familial au domicile de la personne âgée.
  47. Près de 30 % des EHPAD du territoire sont privés à but lucratif, alors que la moyenne nationale se situe autour de 15-20 % (Source : I. Erguy, 2011). Ils entrent dans le calcul du taux d’équipement du territoire, mais ne sont pas habilités à l’aide sociale, ce qui pose le problème de leur accessibilité pour des personnes âgées à faibles ou moyennes ressources, notamment sur la côte basque.
  48. Et les trois CIAS qui résultent du rapprochement récent de CCAS à l’échelle d’une intercommunalité.
EAN html : 9782858926183
ISBN html : 978-2-85892-618-3
ISBN pdf : 978-2-85892-615-2
Posté le 16/11/2020
ISBN livre papier : 978-2-85892-609-1
Publié le 26/07/2020
ISSN : 2741-1818
56 p.
Code CLIL : 4093
http://dx.doi.org/10.46608/primaluna5.9782858926183
licence CC by SA

Comment citer

Manterola, Jean-Jacques, « L’aide à domicile : l’étau d’une puissante régulation tutélaire », in : Manterola, Jean-Jacques, Le social à l’épreuve des valeurs, d’un Pays basque à l’autre, Pessac, MSHA, collection PrimaLun@ 5, 2020, 89-144, [En ligne] https://una-editions.fr/laide-a-domicile-letau-dune-puissante-regulation-tutelaire/ [consulté le 10 novembre 2020].

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