Les identités professionnelles transfrontalières :
le cas de l’hôpital de Cerdagne

Les travaux du premier hôpital transfrontalier de Cerdagne ont débuté en 2009. Premier en son genre, il vise à répondre aux besoins de santé des populations (environ 33 000 habitants) du plateau cerdan, situé en secteur de haute montagne, et partagées entre deux États. La Basse Cerdagne relève des autorités espagnoles et abrite près de 18 500 habitants ; la Haute Cerdagne, des autorités françaises et concentre près de 14 500 habitants (en prenant en compte la communauté de communes Capcir Haut-Conflent). Durant la phase de construction de l’hôpital de Cerdagne, une recherche¹ a été conduite en 2010 à la demande de la Direction départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) des Pyrénées-Orientales et du département de santé de la Generalitat de Catalunya, afin d’établir les besoins en formation complémentaire pour les personnels du futur hôpital. Cette dernière a été réalisée auprès du personnel hospitalier et sanitaire de différents établissements du plateau cerdan de part et d’autre de la frontière (Baldelli & Gilbert, 2010). L’hôpital de Cerdagne a ouvert ses portes en septembre 2014. Après deux ans de fonctionnement, nous avons souhaité vérifier, si les différents systèmes de représentations avaient évolué, notamment les postures culturelles et professionnelles. En effet, les professionnels orientent leurs pratiques professionnelles en fonction des représentations qu’ils élaborent au cours de leur activité. Ces représentations concernent des « objets » dits fonctionnels qui permettent de créer la posture du praticien. Du point de vue théorique, l’identité professionnelle a donné lieu à plusieurs définitions. Pour Jacques Ion (1996), elle est ce qui permet de se reconnaître entre membres d’une même profession et de faire reconnaître sa spécificité par les autres extérieurs à la profession. La question de la reconnaissance pour soi et par les autres, structure l’identité professionnelle, et est au cœur du concept. Claude Dubar (1991) met en avant la dimension de socialisation produite par des types de trajectoires. Le professionnel est influencé par ses expériences variées dans le monde du travail, il en retire des éléments cognitifs et pratiques. Renault Sainseaulieu (1985) ajoute la dimension construite des identités professionnelles dans les relations, au sein des systèmes d’activité. Les représentations et les pratiques forment ce système d’activité, qui pour Jean-François Blin (1997) procure les spécificités de l’identité professionnelle. Cela revient à dire que les professionnels pensent leurs pratiques à partir de valeurs, de références intellectuelles, d’ancrages historiques et culturels dans le contexte particulier de l’organisation dans laquelle ils professent. Cet aspect cognitif participe à la construction de l’identité du professionnel. Toutefois, la question de l’identité est difficile à traiter, car il est plus aisé de percevoir ce que les fonctionnalistes mettent en avant c’est-à-dire l’appartenance, le partage d’une sémantique, dans un espace social identifié que de prendre en compte ce que Everett Hugues (1958) propose : la co-construction par les institutions et les individus de l’identité. Ce dernier modèle a largement inspiré Claude Dubar. Ainsi pour les professionnels de l’hôpital de Cerdagne, l’ancrage dans une profession demeure : le médecin, l’infirmier, l’aide-soignante mais le contexte, l’organisation et la situation inédite de travail qui s’inscrivent dans la création d’un espace à vocation transfrontalière interroge la dimension de co-construction. Lorsque les opinions, savoirs, perceptions divergent sur les notions fondamentales, des malentendus peuvent venir rendre difficile la conception et communication dans le cas de cette collaboration transfrontalière. A contrario lorsque le partage des points de vue ou des pratiques est identifié, ils pourront servir de référentiel de base.  Aussi, voit-on apparaître des identités professionnelles spécifiques à l’hôpital de Cerdagne, dépassant les cadres culturels nationaux ? Ou au contraire y a-t-il un repli sur les cultures nationales ? Quel impact cela peut-il avoir sur les pratiques professionnelles au quotidien ?

L’originalité de notre recherche sur les professionnels de santé est qu’elle repose sur le discours des professionnels en exercice au sein de leur organisation dans un contexte transfrontalier qui a peu d’antériorité (Séchet & Keerle, 2010 ; Berzi, 2013). Notre démonstration repose sur des observations effectuées en 2010, 2014 et 2017 ainsi que sur des entretiens semi-directifs conduits :

• En 2010 auprès de 100 personnes sur les 455 professionnels de santé recensés dans cinq établissements sanitaires du plateau cerdan. Lors de l’enquête, 70 % des entretiens ont été menés dans des établissements français, et seulement 30 % à l’hôpital de Puigcerdá, afin de tenir compte de la répartition des personnels sur le territoire qui était composée d’une grande majorité de personnels français ;
• En 2017 auprès de 20 professionnels de l’hôpital de Cerdagne (dont des personnes qui étaient présentes depuis au moins 10 ans sur le plateau cerdan, et des personnes ayant été recrutées après la construction de l’hôpital).

Période préprojet hôpital transfrontalier : une méfiance politique et culturelle

2010 : enquête dans le plateau Cerdan

Un des premiers défis concerne la composition, la mobilisation et la préparation du futur personnel provenant des deux pays signataires. En 2009, les responsables de la DDASS des Pyrénées-Orientales et du département de la santé de la Generalitat de Catalogne ont réfléchi aux moyens d’accompagner au mieux la mixité transfrontalière des futurs personnels de l’hôpital Cerdan. Il avait été décidé que cette mixité devrait se traduire à plus ou moins long terme par une composition des personnels, toutes catégories confondues, comprenant 60 % de Catalans et 40 % de Français. La réussite du projet dépend de la réalisation d’un établissement réellement transfrontalier et de l’acceptation des personnels à s’y fondre en en portant le principe. Les personnels du futur Hôpital Cerdan pourront, naturellement, provenir d’horizons géographiques divers, de part et d’autre de la frontière, mais l’hypothèse retenue comme la plus plausible est qu’ils proviendront, en grande partie, des structures déjà existantes sur le plateau cerdan : l’hôpital de Puigcerdá sur le territoire espagnol et les différents centres de soins de la Cerdagne française (La Perle Cerdane, Les Tout- Petits, La Maison de santé médicale Joseph Sauvy, Les Escaldes). Ces cinq établissements constituaient la diversité de l’offre de soins du plateau cerdan, depuis la petite enfance jusqu’à la vieillesse. Ils assuraient la prise en charge de tous les âges de la vie. En outre la situation touristique de la région avec ses sports de montagne génère chaque année son lot d’accidentés du ski qui se tournait vers l’hôpital de Puigcerdá. Pour accompagner ces professionnels, il fallait prendre la mesure des enjeux territoriaux, professionnels, culturels d’un tel projet et identifier les questions qu’il pose aux professionnels, voire les réticences ou inquiétudes de ces derniers.

Nous restituons ici les principaux résultats de l’enquête menée en 2010 auprès des professionnels, visant à recueillir leurs visions et vécus de professionnels, à aborder la question du projet d’hôpital transfrontalier et le rapport à la culture territoriale. Les entretiens ont touché les cinq grandes catégories professionnelles (médecins, infirmiers, personnel paramédical, personnel administratif et personnel de maintenance) des cinq établissements sanitaires suivants (fig. 1) :

• L’Hôpital à Puigcerdá comptait 30 lits d’hospitalisation, 19 lits de consultation externe, 2 blocs opératoires et une salle d’accouchement. L’hospitalisation concernait la médecine interne, la chirurgie orthopédique et traumatologique, la chirurgie générale et digestive, la gynécologie et l’obstétrique, la pédiatrie. Il disposait d’un service des urgences, ouvert 24 heures sur 24, de services généraux (anesthésie et réanimation, laboratoires d’analyses, radiologie, pharmacie, etc.).
• La Maison de santé médicale Joseph Sauvy à Err (dite “Joseph Sauvy”) accueillait les personnes en médecine générale de proximité, avec un certain nombre de spécialités qui cherchaient à répondre aux besoins d’un territoire rural. En visitant l’établissement, une forte proportion de personnes âgées voire très âgées a été observée. Le panneau d’affichage bilingue français-catalan de l’établissement présentait les informations à destination des patients français et catalans et de leurs familles.
• Le Centre Les Escaldes, situé dans le village d’Angoustrine, avait la particularité d’être au service des maux professionnels et bénéficiait d’une infrastructure d’envergure. C’est une très ancienne station thermale dont les sources d’eau sulfureuse étaient déjà utilisées par les Romains. L’Établissement thermal a fonctionné jusqu’à la guerre de 1914. Il a été transformé en Sanatorium en 1917 par le Docteur Hervé et considérablement agrandi et modernisé par la Caisse nationale de sécurité sociale. En 1969, deux nouvelles sections médicales ont été créées : une section de réadaptation fonctionnelle et une section de broncho-pneumologie. C’est, en 2010, un centre de rééducation d’une soixantaine de lits qui comprend une activité de rééducation polyvalente (rééducation fonctionnelle, pneumologie et réhabilitation respiratoire), une activité de soins de suite et de réadaptation (polyvalents, pneumologiques, gériatriques), des services généraux : administration, maintenance, restauration, ainsi qu’une activité de formation professionnelle.
• Les Tout-Petits est un établissement spécialisé dans l’accueil et le soin des jeunes enfants souffrant de pathologies pulmonaires situé à Bourg Madame, dans une ancienne et imposante bâtisse bourgeoise. Les patients et leurs familles viennent de toute la France. Il comporte 40 lits et une place d’hospitalisation de jour. L’organigramme de l’établissement comptait trente employés, toutes catégories professionnelles confondues.
• La Perle Cerdane est un centre de santé spécialisé dans l’accueil d’enfants malades ou convalescents qui a été ouvert en 1970 à Osséja. Il s’est rapidement fait une réputation internationale pour les soins dispensés aux asthmatiques, aux diabétiques, puis aux enfants souffrants de désordres alimentaires (boulimie, anorexie). Les enfants sont reçus pour des séjours allant de trois mois à plusieurs années. Le centre compte près de quatre cents employés.

Perception politique du projet

La quasi-unanimité des professionnels de santé interrogés en 2010, de chaque côté de la frontière, exprime une sous-information concernant le projet de l’Hôpital Cerdan. Tous ces professionnels avaient entendu parler de ce projet, mais beaucoup plus par la presse ou par le bouche à oreilles que par une communication institutionnelle venant de leurs employeurs ou des autorités de tutelle. Aussi n’ont-ils pas eu (ou très peu) l’occasion de visualiser vraiment les enjeux et perspectives d’un tel projet, pas plus qu’ils n’ont pu s’y projeter. Au contraire, cette absence perçue d’information a généré des rumeurs et de la défiance. Du côté français, le projet de doter le territoire d’un hôpital est, en général, très favorablement accueilli. Tous voient le moyen d’améliorer la vie sur le plateau, de gagner en autonomie et en gestion de la santé. Toutefois, pour un grand nombre d’enquêtés, c’est un projet politique avant d’être un projet de santé publique. Certains disent qu’il s’agit d’un « coup politique » destiné à bâtir un hôpital en Espagne en le faisant financer par l’Europe – et même par la France – sans véritable dimension transfrontalière. Il y a une incompréhension du choix d’implantation sur le territoire catalan. Certains pensent qu’il n’y aura pas de place pour les personnels français. Plusieurs enquêtés s’interrogent sur la pertinence de la construction à neuf alors qu’on aurait pu implanter cet hôpital dans des locaux existants en France (par exemple dans l’établissement Les Escaldes qui dispose d’un site rénové et imposant). C’est pourquoi certains avancent l’idée que l’implantation de l’hôpital se fait sur le territoire le moins-disant au plan social et que c’est une illustration de la mondialisation des services. Certains pensent que la Catalogne avait besoin d’un financement français pour faire aboutir le projet. En revanche, le personnel administratif et de maintenance, dans l’ensemble, se montre plus enthousiaste et avance l’idée des bénéfices en termes d’emplois pour les jeunes sur le plateau. Ils valorisent le renforcement de la sécurité médicale, l’assurance d’être soignés dans de bonnes conditions techniques et pour de nombreuses pathologies. Une question centrale anime tous les personnels autour de la problématique de l’habitat : comment loger des employés français qui viendraient travailler à l’hôpital Cerdan, ou encore comment permettre aux jeunes générations d’habiter sur le plateau ?

Du côté catalan, globalement toutes les catégories de professionnels employés de l’hôpital de Puigcerdá énoncent leur vision positive du projet d’établissement de l’Hôpital Cerdan pour la prise en charge des malades. Ils pensent à l’amélioration du niveau de santé et de l’aide aux malades. Pour eux, les compétences professionnelles vont se développer du fait de l’atteinte d’une masse critique. Travailler dans l’hôpital cerdan et au côté des français représente une valorisation certaine, pour les professionnels chargés de l’administration. Ce sont les personnels administratifs de l’hôpital de Puigcerdá qui parlent du prestige du nouvel hôpital en tant qu’infrastructure performante et innovante. On avance les retombées de ce prestige sur la Catalogne et la médecine. De ce fait les demandes pour y travailler arriveront spontanément. D’autres professionnels appartenant à des catégories différentes pensent que la coopération avec les français sera difficile car ils pensent que leurs exigences sont particulièrement élevées.

Des freins et des craintes

Les postures professionnelles, les relations aux soignés, les manières de penser l’exercice professionnel dépendent bien sûr des formations initiales des professionnels mais aussi de leur empreinte culturelle. La mise en confrontation des représentations professionnelles des personnes interrogées ne révèle pas d’opposition fondamentale qui rendrait la collaboration impossible, mais des nuances, des prises de position différentes qui seront susceptibles de se transformer en malentendus, voire en discordes lorsque les routines de travail auront à s’adapter les unes aux autres. En effet, les personnels français et catalans disent avoir peu ou pas d’expérience de travail transfrontalier et le plus souvent n’avoir jamais eu de contact avec leurs homologues. Ils manifestent leurs inquiétudes à la fois sur les questions administratives et logistiques : le salaire, la protection sociale, la langue (hormis pour les 25/40 ans) et le logement, et à la fois sur les dimensions culturelles : les horaires de repas, la cuisine, le tutoiement, la pratique religieuse. Une infirmière indique que les horaires de repas des Catalans vont désorganiser la vie familiale des personnels français. D’autres s’interrogent sur la réaction des patients face au tutoiement, mais surtout sur la possibilité de garder une distance avec le patient si on le tutoie. Dans l’ordre des stéréotypes véhiculés, les infirmiers français interrogés imaginent que leurs homologues catalans sont plus enclins à se tourner vers la religion par tradition culturelle. Cependant, nous ne trouvons aucune allusion à la religion dans les entretiens réalisés auprès des Catalans. Cette représentation dépasse certainement le cadre des représentations professionnelles et semble relever des représentations sociales construites sur une méconnaissance de la culture de l’autre ou sur des stéréotypes. Une des divergences la plus remarquable étant, sans doute, la perception de l’attitude professionnelle dans la prise en compte des affects et des émotions du patient. Pour les personnels catalans l’individu patient, appelé le plus souvent client, fait partie d’un environnement familial et social mis en avant pour le soin. Il ne semble pas y avoir de réticence à parler et prendre en compte la dimension environnementale. Cet individu à soigner suscite aussi des émotions et des élans d’empathie que les personnels catalans abordent sans trop se soucier de la distance professionnelle. Ainsi, les infirmiers catalans interrogés reconnaissent souffrir par empathie avec les malades, sans que cela soit perçu comme un manquement à la raison professionnelle, alors que leurs homologues français valorisent la prise de distance comme qualité de la professionnalisation. Ce sont les personnels les moins qualifiés comme les aides-soignants qui montrent le moins de différences concernant cet aspect de la distance professionnelle et de l’expression d’empathie plus directe. Cela peut s’expliquer du fait que les formations initiales de base, en France, sont plus axées sur les gestes techniques et pratiques que celles des infirmiers, par exemple, et des médecins.

Pour les personnels soignants français, le système de santé espagnol serait inspiré du modèle anglo-saxon, avec une approche économique et idéologique néolibérale. Les compétences des médecins et infirmiers ne sont pas remises en cause mais le système de santé serait un empêchement à produire une médecine de qualité. Cette qualité se mesurant en partie sur des critères de temporalité de soins, par exemple : en Espagne le renvoi du patient à son domicile, mais aussi l’attente jugée trop longue pour l’accès aux soins sont évaluées comme des aspects de moins bonne qualité. Ainsi s’établit dans les discours, un lien entre temporalité des soins, système de soins et compétence des praticiens. Ce discours produit une certaine méfiance vis-à-vis de la médecine catalane de Puigcerdá. Cela dit, beaucoup disent aussi n’avoir qu’une vision très globale du système de santé, voire une vision construite à partir des discours ambiants sur le plateau. Pour les personnels soignants catalans, le système de soins français est mieux organisé, mais les compétences des professionnels seraient moindres. Dans l’imaginaire professionnel catalan, le système de santé français serait producteur d’efficacité de soins en raison d’une organisation plus structurée et par des prises en charges sociales, et non de meilleures compétences des soignants. Les professionnels catalans enquêtés valorisent le système français. Cependant, pour ces professionnels de soins, la médecine française n’assure pas la prise en charge globale de la personne, elle ne serait pas holistique, contrairement à leur approche. Ils pensent aussi que le système de santé français, en procurant une meilleure prise en charge économique (remboursement), favorise les médecines parallèles et complémentaires comme l’acupuncture, ou l’homéopathie. Cependant ces enquêtés, médecins ou infirmiers, reconnaissent ne pas connaître réellement le système de soins français et n’en posséder qu’une vision très approximative.

À partir des résultats de l’enquête, on constate globalement que les compétences des professionnels ou le système de santé sont deux éléments propices à la critique selon que l’on soit un professionnel de santé catalan ou français. Chacun exprime avec ses propres critères sa méfiance vis-à-vis des pratiques de ses confrères frontaliers. En outre, il ressort que les contacts entre les Français et les Catalans sont superficiels et jusqu’à lors non motivés par le partage d’intérêts communs à promouvoir. D’autres recherches indiquent qu’il en va de même avec les principaux acteurs institutionnels qui avaient très peu d’interaction avant le projet d’établissement d’hôpital et qui doivent désormais coopérer étroitement (Sanjuán & Gil, 2013). Rappelons également que « l’étanchéité des systèmes de santé français et catalan a longtemps empêché le développement de son influence sur la partie française du Plateau cerdan » (Séchet & Keerle, 2009, 71).

La fabrique de l’hôpital transfrontalier :
ajustements, tensions, consensus entre les divers professionnels

L’hôpital au quotidien : une expérience unique

Le fonctionnement de l’hôpital repose sur un recrutement avec une répartition entre l’Espagne et la France selon le ratio 60 % – 40 %. Ce ratio, décidé par le Groupement Européen de Coopération Territoriale – Hôpital de Cerdagne (GECT-HC)², est appliqué aussi bien dans les organes de gouvernance que dans les financements des investissements, des équipements et du fonctionnement de l’hôpital. La composition des personnels repose sur l’intégration de professionnels issus de différents établissements rendue possible par la mise en place de conventions de coopération. L’hôpital fonctionne sur la base de 244 ETP. Il regroupe les personnels de l’ancien hôpital de Puigcerdá à hauteur de 146 ETP, la mise à disposition de personnels du Centre hospitalier de Perpignan et de la Fondation hôpital de Puigcerdá, l’intégration des personnels de la logistique (restauration, nettoyage, lingerie) relevant du GCS Pôle Sanitaire Cerdan³ et de nouveaux personnels recrutés. La composition du personnel de l’hôpital de Cerdagne repose sur la mixité des personnels (Catalans/Français). Cette mixité n’est pas notable dans tous les services, par exemple, elle l’est au sein des équipes d’infirmières, en revanche, elle ne l’est pas chez les médecins. Au quotidien, les personnels de l’hôpital travaillent dans les trois langues (catalan, espagnol et français) aussi bien pour l’accueil et les soins des patients que pour la communication entre personnels. La signalétique à destination des professionnels et des patients est également dans les trois langues. Les patients ont à leur disposition des formulaires et des prospectus rédigés en catalan et en français. Les professionnels essayent de communiquer dans la langue du patient même s’ils la parlent insuffisamment bien. Bien entendu, l’apprentissage des langues n’est pas évident et demande un fort investissement. C’est pourquoi plusieurs personnels nous ont dit avoir pris ou prendre des cours de langues. Le rapport annuel de l’hôpital indique que 45 personnes ont suivi en 2016 une formation de 16 heures en langue (40 personnes pour des cours de français et 5 personnes pour des cours de catalan). En réunion, selon les services, on parlera uniquement l’espagnol, ou dans sa langue maternelle (catalan, espagnol ou français). Les professionnels interrogés soulignent que les pratiques étant les mêmes, à l’exception de l’utilisation de quelques produits, et les termes médicaux étant très proches, cela facilite la compréhension de la langue de l’autre. Les professionnels s’appuient sur les autres collègues lorsqu’il y a un doute dans la compréhension avec le patient.

L’appropriation de l’hôpital de Cerdagne par ses professionnels et usagers nécessite une période d’adaptation à des paramètres culturels et techniques. Parmi les paramètres culturels, on relève la place de la famille catalane qui est présente et qui s’organise afin qu’un de ses membres soit présent en permanence avec le patient hospitalisé tout au long du séjour. Elle assure les soins d’hygiène de base (toilette, rasage, …) et assiste pour aider à faire manger le patient. Il y a donc une manière différente d’accompagner la personne vers l’autonomie : celle-ci se fera avec le soutien de la famille à l’hôpital de Cerdagne alors qu’elle s’effectuera,  dans le cas d’un hôpital en France, uniquement avec le patient. Les professionnels catalans et français doivent donc tenir compte de cette différence dans la prise en charge des patients. Ainsi, ils assurent les soins d’hygiène de base des patients français et laissent à la famille le faire pour les patients catalans. Un autre paramètre culturel est le tutoiement. Les professionnels catalans tutoient leurs patients et les appellent souvent par leur prénom. Des consignes ont été données par la directrice des soins infirmiers afin de ne pas tutoyer les patients français, ni les appeler par leur prénom. Enfin, un compromis a été trouvé au niveau des horaires de repas pour les patients : 12h30 pour le déjeuner et 19h pour le dîner. Au niveau technique, les professionnels de l’hôpital effectuent le suivi de leurs patients par le recours à des systèmes de bases de données d’informations médicales catalanes et françaises. Ces systèmes détiennent des données médicales informatisées différentes d’un pays à l’autre. Pour certains professionnels, ces bases qui ne communiquent pas posent un problème d’accessibilité aux données des patients qui ne sont pas disponibles à tout moment et au plus grand nombre. Un professionnel français fustige : « Ils ont un système informatique espagnol, nous on a un système informatique français, et ces systèmes informatiques ne sont pas foutus de communiquer ensemble sous prétexte que c’est la frontière, faut pas déconner, l’informatique ça connaît pas les frontières ! ». Néanmoins, la direction de l’hôpital de Cerdagne tente de pallier peu à peu ces carences. Elle a mis en place notamment en juillet 2016, une « plateforme transfrontalière » permettant aux médecins généralistes français et aux spécialistes de l’hôpital de partager des données médicales sur les patients et de faciliter ainsi leur suivi.

Points de tension entre les professionnels et méfiance des patients

Le GECT a mis en place une période transitoire de 5 ans pour aboutir à un fonctionnement optimal. Pour certains professionnels, l’hôpital de Cerdagne est perçu avant tout comme un projet politique et déplorent l’absence d’objectifs stratégiques : « l’hôpital c’est comme si c’était un bateau à la dérive, sans direction, sans capitaine ». Ces derniers ont aussi manifesté une certaine frustration parce que leur contribution à la définition d’un plan stratégique d’organisation pour l’hôpital, réalisé par la société Antares consulting, une entreprise de conseil dédiée à la santé, n’a pas à l’heure actuelle donné lieu à une prise en compte de cet audit. Une certaine impatience de quelques personnels, ayant participé, se fait entendre dans les entretiens car ils attendent de pouvoir agir sur leur environnement. La conséquence manifeste serait une implication du personnel à plusieurs vitesses. Un ancien professionnel de l’hôpital de Puigcerdá regrette : « On a construit l’hôpital, et on a vite déménagé en septembre 2014 en faisant un effort, et on travaille comme on faisait avant. Notre forme de travail n’a pas changé, nous n’avons pas de plan stratégique, on continue pareil. On n’avait pas besoin de ce nouvel hôpital pour faire cela ». Un professionnel français nous confie à son tour : « Il y a des gens qui étaient très bien à la fondation à Puigcerdá [ancien hôpital de Puigcerdá] et qui ne veulent pas en faire plus ». Il leur reproche de ne pas être suffisamment investis pour un fonctionnement optimal : « ils ne veulent pas se donner les moyens d’en faire un hôpital performant ». Toutefois, ce professionnel souligne que cela n’est pas propre aux Catalans, « c’est un peu des deux côtés, parce que si on demande aux radiologues de Perpignan par exemple de faire les comptes-rendus rapidement, ils ne le font pas non plus ». Il n’y a pour l’instant pas de représentation commune et fédératrice sur l’hôpital. Selon les professionnels, il s’agit d’un « hôpital catalan où l’on parle français », un « hôpital franco-catalan », un « hôpital européen ». Dans la théorie de la représentation sociale, il a été démontré que représentations et pratiques sont interdépendantes et qu’un changement dans la pratique peut entraîner un changement dans la représentation, et vice-versa (Abric, 2016 ; Jodelet, 2003). Ainsi, pour une professionnelle française, les professionnels catalans doivent veiller à respecter des paramètres culturels français comme le vouvoiement car « on est dans un projet, pas d’un hôpital catalan qui accueille des Français, mais d’un hôpital franco-catalan ». Un professionnel français soulève la difficulté de signaler à certains de ces collègues, qu’il qualifie de catalanistes, des améliorations à apporter pour le bon fonctionnement de l’hôpital : « moi par exemple, j’ai un conflit avec eux, car quand je les soulève, y’en a certains qui le prennent comme une défiance par rapport au système catalan, parce que c’est des catalanistes, ils ne savent pas que je le suis aussi, et qui disent : “qu’est-ce qu’il y a ? Ils ne sont pas bons les catalans ?”. C’est pas qu’ils ne sont pas bons, c’est qu’on ne peut pas lire leurs résultats ». Ces points de tension sont révélateurs des ajustements qu’il reste à produire pour harmoniser les pratiques des professionnels au sein de l’hôpital.

Si les Français du plateau cerdan passent régulièrement la frontière pour faire leurs courses et acheter certains produits de consommation courante moins onéreux qu’en France, il n’en est pas de même pour se faire soigner. Selon les données des rapports annuels de l’hôpital, les patients français venus en consultation externe (hors urgence et hospitalisation) demeurent très minoritaires (ils sont près de 6 % en 2015 et 8 % en 2016). La fréquentation du service des urgences est en revanche légèrement supérieure en raison de la fréquentation touristique (les patients français représentent 15,9 % en 2015 contre 17,3 % en 2016). Plusieurs professionnels expliquent que les habitants de Haute Cerdagne n’ont pas confiance en la qualité des soins prodigués à l’hôpital de Cerdagne. La méfiance des Français s’explique sans doute par l’absence de certaines spécialités ; il n’y a par exemple pas de cardiologue. Certains spécialistes ne sont présents que partiellement (de manière hebdomadaire ou bimensuelle). Il y a aussi eu des patients français qui sont repartis de l’hôpital de Cerdagne avec des prescriptions de médicaments qui n’avaient pas d’équivalents en France et qui ont dû revoir un médecin généraliste pour une nouvelle prescription. La population française persiste à dévaloriser la qualité des soins prodigués en Espagne (Oliveras, 2013, 38). En conséquence, comme le souligne un professionnel catalan, il y a un travail de communication à réaliser auprès des professionnels de santé et auprès des habitants : « si les médecins français ne sont pas satisfaits, ils vont renvoyer les patients vers les hôpitaux qu’ils connaissent », c’est à dire vers d’autres structures de soins nationales, perçues comme plus performantes (la Clinique privée de Prades à proximité du plateau cerdan, l’hôpital de Perpignan ou encore celui de Toulouse). Conscients de ce défi à relever pour mettre en confiance les patients français, plusieurs professionnels ont manifesté leur volonté de « faire progresser l’hôpital », « d’apporter de la qualité » et « de la chaleur humaine ». Enfin, l’hôpital de Cerdagne étant situé à Puigcerdá, en Espagne, les familles françaises doivent entamer plusieurs démarches. Un enfant né dans l’hôpital est considéré né à l’étranger et une inscription à l’état civil à Puigcerdá et auprès de l’officier de l’état civil consulaire en Espagne sont à effectuer dans un temps imparti. Les bébés français représentent actuellement près d’un tiers des naissances (en 2015, sur les 162 naissances, les françaises s’élèvent à 26,5 % ; et en 2016, sur les 188 naissances, elles atteignent 30,9 %). La famille d’un patient décédé en Espagne devait engager des frais de rapatriement : le transfert des corps des personnes décédées à l’étranger⁴ devait être opéré dans un cercueil dont les spécifications (une enveloppe métallique hermétique placée à l’intérieur du cercueil en bois), incompatibles avec les installations du crématorium, empêchaient la décision d’une crémation prise par le patient de son vivant. Depuis l’accord du 20 février 2017⁵, le transfert par voie terrestre des patients français décédés à l’hôpital de Cerdagne a été facilité. La procédure administrative est simplifiée avec la délivrance d’un laissez-passer mortuaire. En pratique, la famille choisit une entreprise des pompes funèbres qui récupère un certificat de décès et effectue ensuite les démarches pour obtenir un laissez-passer mortuaire⁶. Ce cas concret illustre que les normes sanitaires peuvent évoluer par la volonté des États concernés.

Saisonnalité, conditions de travail et sentiment positif du personnel soignant

L’hôpital de Cerdagne vit à l’heure de l’activité touristique du plateau cerdan, marqué par deux périodes d’affluence : l’hiver avec le ski (le plateau accueille 13 stations de ski) et l’été (saison propice à diverses activités comme la randonnée). Les enquêtés indiquent que le fonctionnement spécifique de l’Hôpital de Cerdagne est en lien avec la question de la saisonnalité. Entre les pics d’activité, l’organisation hospitalière vit au rythme des habitants du plateau cerdan. Ces temps de « respiration » entre les périodes de haute et basse fréquentation permettent aux personnels de l’hôpital de pouvoir penser, échanger, analyser sur le réel de leur travail. Ils sont alors pleinement dans le processus d’amélioration de l’hôpital. Cet aspect est particulièrement intéressant puisqu’il montre la manière dont l’hôpital se réalise au-delà du cadre fonctionnel et économique. Il se construit et se re-construit continuellement dans le flux des ajustements et des conflits, par les interactions de ses membres professionnels et clients (Strauss, 1992). Les membres de la direction de l’hôpital ont conscience de devoir « travailler » ces ajustements entre différentes pratiques, compréhensions et représentations. Le rythme de l’activité laisse des respirations de l’organisation qui permettent, d’agir pour améliorer la qualité du service. De sorte que les personnels développent le sentiment d’être des acteurs de leur organisation et que de ce fait ils supportent plus facilement les pics d’activité. La plupart des personnels travaillaient à l’ancien l’hôpital de Puigcerdá, sur le même territoire. Mais ce qui fait la différence se trouve certainement dans l’apport technique de l’hôpital de Cerdagne et dans le cadre physique du travail : le plateau technique neuf, les deux services d’urgence⁷, l’architecture contemporaine, la clarté, l’espace dans les couloirs, qui forment un ensemble à la fois performant et accueillant. Le cadre de travail est mentionné plusieurs fois par les professionnels de santé pour faire valoir leur motivation à exercer dans ce lieu. C’est aussi en comparant leurs expériences professionnelles au sein d’autres hôpitaux que ces personnels font ressortir la plus-value de ce lieu d’exercice. Le sentiment de bien-être et d’appartenance se révèle aussi dans l’appréciation des conditions de travail, moins de stress, plus de temps pour les échanges et pour les relations.

Ce rythme imposé par le territoire et ses activités joue sur la construction sociale de l’identité des professionnels de santé. Le concept d’identité professionnelle, forgé par Claude Dubar (1991), en fait un élément structurant de l’identité des individus dans leur rapport à l’activité professionnelle. C’est par l’identité professionnelle (Abraham, 1998 ; Fray & Picouleau, 2010) que s’exprime, entre autres, l’éthique et les valeurs du professionnel. Dans l’hôpital de Cerdagne, les basses saisons créent un rapprochement entre les professionnels et les valeurs de leur profession. Ainsi, le personnel soignant dit retrouver dans cet endroit spécifique le sentiment d’être dans son rôle, d’avoir le temps de prendre soin des autres, d’être bienveillant avec les patients et vice-versa comme cette professionnelle française qui explique : « moi ce que j’ai remarqué par rapport à ma pratique, c’est que je trouve qu’il y a beaucoup plus de respect du soignant ici à l’hôpital, par rapport au patient qu’il soit français, catalan ou espagnol, il y a beaucoup de respect […] En général, je trouve qu’ici, il y a beaucoup plus de respect du soignant, moi en tout cas, je me retrouve mieux dans mon rôle de soignant et je retrouve les valeurs qui m’ont fait aimer ce métier ». La dimension relationnelle représente dans les métiers de soins, une compétence. On parle alors de soins relationnels ou de relation d’aide en lien avec une éthique du care (Zielinski, 2010) pour définir l’identité professionnelle. Dans l’hôpital de Cerdagne, les soignants rencontrés expriment cet aspect valorisant dans la manière de faire leur métier où ils peuvent investir le « prendre soin » et non seulement le soin. La disponibilité et l’attention sont des pratiques du care dont la réalisation dépend beaucoup du rythme de travail, ce qui leur fait dire qu’ils sont conscients des bonnes conditions de travail de soignants malgré les difficultés rencontrées (la langue, les pics d’activité, l’inadéquation des systèmes de santé…). De même, les soignants soulignent leurs interactions avec les patients et leurs proches qu’ils soient catalans ou français comme cette professionnelle française : « les aidants sont plus aidants qu’en France ».

Conclusion

Les principaux résultats de l’enquête menée en 2009 auprès des professionnels de santé des établissements du plateau cerdan ont montré que la méconnaissance et le manque de contacts professionnels entre les Français et les Catalans nourrissaient des représentations et des stéréotypes culturels. Ces représentations concernaient les systèmes de santé, les compétences, les identités, les pratiques et les postures des professionnels. Avec la mise en fonctionnement de l’hôpital de Cerdagne en septembre 2014 et la mise en réseau progressive avec différents autres établissements sanitaires et/ou de santé en France et en Espagne, se dessine un véritable espace transfrontalier de santé. L’enquête conduite en 2017 permet de réaliser à quel point la construction d’une identité professionnelle est liée à la notion de co-construction entre les personnels et l’hôpital en tant qu’organisation. Se reconnaître et se faire reconnaître comme professionnel de santé transfrontalier nécessite une participation à la définition du cadre transfrontalier. Faire partager les observations, les difficultés, les avancées des professionnels dans cette expérience inédite, serait le moyen de leur fournir un espace de socialisation et d’identification où l’hybridation serait le processus recherché. Cela impliquerait que l’identité transfrontalière soit une préoccupation dans la réalisation de toutes les activités professionnelles, afin de produire du discours, des références, des valeurs de santé, transfrontaliers. Les identités se situant à l’intersection des trajectoires plus ou moins voulues par l’individu et des processus relationnels de reconnaissance par autrui (Tourmen, 2007), les enjeux pour l’hôpital et son personnel sont de trouver les ressorts de cette reconnaissance de la spécificité transfrontalière. Les récents entretiens menés avec le personnel de l’hôpital ont montré un processus d’imprégnation des représentations et des pratiques du personnel soignant avec un glissement des pratiques professionnelles françaises vers les pratiques professionnelles catalanes, c’est à dire la prise en compte des émotions, l’implication et la moindre distance à l’égard des patients et de leur famille. Les professionnels de l’hôpital de Cerdagne aussi bien ceux qui relèvent de la santé, que ceux des services administratifs, valorisent la dimension internationale et novatrice de leur milieu de travail. Ces professionnels ont des idées à faire valoir pour améliorer la fabrique de l’hôpital. Certains qui ont déjà travaillé en France, proposent la mise en place d’entretiens d’évaluation afin de faire un point sur l’activité, définir des objectifs et des perspectives sur l’année qui vient. Ils demandent à suivre des stages. Il y a une volonté d’engagement des professionnels à participer à l’amélioration continue de l’hôpital. Ces personnels ont en retour de fortes attentes vis-à-vis de l’organisation. Ils développent très fortement un sentiment d’équipe, à travers l’entraide entre collègues pour faire face aux besoins des usagers. Dans l’activité, ils sortent des tensions et ils se soudent. Néanmoins, à ce stade et au regard des entretiens, ils ne se reconnaissent pas dans une identité professionnelle transfrontalière. Une explication vient du fait qu’ils n’ont pas assez d’antériorité dans la fabrication de communs, même si certains des professionnels s’amusent à dire qu’ils parlent le « catafranc ». Il manque aux professionnels pour reprendre l’expression d’un des leurs, de « mettre le cap » sur le bateau. Rien n’exclue néanmoins que cela évolue vers une identité professionnelle transfrontalière à partir du moment où l’hôpital de Cerdagne s’engage vers la promotion d’une culture transfrontalière.

Bibliographie

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Notes

1. Étude réalisée dans le cadre du projet ETFERSASO – Établissement transfrontalier de formation et de recherche sanitaires et sociales (Programme Interreg Poctefa), sous la responsabilité des sociologues Brigitte Baldelli et Yves Gilbert de l’Université de Perpignan via Domitia, en collaboration pour la récolte de données de l’Université de Gérone, l’Institut régional du travail social du Languedoc-Roussillon et l’Institut méditerranéen de formation aux soins infirmiers.
2. Fondé en 2010 à Puigcerdá, le GECT est composé des membres suivants : le gouvernement de la Catalogne, le gouvernement de la République Française, l’Agence Régionale de Santé Languedoc Roussillon et la Caisse nationale d’assurance maladie.
3. Le GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) Pôle Sanitaire Cerdan est composé de trois membres :
   • l’Union pour la Gestion des Établissements des Caisses d’Assurance Maladie (UGECAM) Languedoc Roussillon-Midi-Pyrénées ;
   • l’Association Joseph Sauvy ;
   • le Groupement Européen de Coopération Territoriale « Hôpital de Cerdagne » (GECT-HC).
4. Conformément aux dispositions de l’accord de Strasbourg du 26 octobre 1973.
5. Le décret n° 2017-1122 du 30 juin 2017 porte publication de l’accord de coopération technique signé à Malaga le 20 février 2017, entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume d’Espagne en matière de transfert des corps par voie terrestre des personnes décédées.
6. Désormais, selon le décret : « Seul est requis un cercueil en bois d’une épaisseur d’au moins 20 mm et muni d’une garniture étanche » permettant l’incinération du défunt.
7. L’hôpital de Cerdagne abrite deux services d’urgences : le SEM (Servei d’Emergències Mèdiques), installé dès 2014, et depuis mai 2016, une antenne du SAMU 66 (Service d’Aide Médicale Urgente), pour répondre respectivement pour le premier pour répondre aux besoins des patients en Catalogne, et pour le second aux besoins de ceux des Pyrénées-Orientales.